他山之石｜如何避免同类事故反复发生？这个省这样做

如何避免

同地区、同行业、同类型事故

反复发生

日前，山东省安委办印发通知，决定推行生产安全事故调查处理复盘推演工作，明确在事故调查报告批复和公开后，组织事故发生地相关单位、人员对事故发生的过程、原因、后果、教训、措施等事项，进行历史复盘和模拟推演。

推动举一反三、汲取事故教训

为何要推行事故调查处理复盘推演工作制度？该省安委办相关负责人表示，近年来，部分地方仍存在未真正汲取和借鉴发生在身边的事故教训，重调查、轻落实，对事故暴露出来的风险隐患、薄弱环节和短板弱项认识不足，事故防范和整改措施停留在表面等问题，事故调查处理中“后人哀之而不鉴之，亦使后人而复哀后人也”现象也不少见。因此，推动相关行业、企业、部门举一反三、汲取事故教训迫在眉睫。

该省安委办要求，复盘推演工作原则上在事故调查报告批复公开后1个月内开展，由负责事故调查的县级以上人民政府授权或委托事故调查的牵头部门、单位，以同级人民政府安委会办公室的名义，组织有关人员赴事故发生地，邀请事故相关企业、行业监管部门和属地政府通过召开“复盘推演会”“问题整改会”“事故警示会”等形式，复盘解读事故发生经过和原因，分析解剖责任单位和人员存在问题，统一思想认识，推演防范整改工作方案。

造好“假如”句，谋好“整改”篇

在复盘解读中，一方面要造好“假如”句，复盘“错在哪”。该省安委办要求，相关人员要在复盘推演会中，复盘陈述事故发生前“有没错、错在哪、为何错”和“假如做好某项工作，则不会产生严重后果”等方面内容，总结归纳事故发生后在应急联动、现场处置、舆情应对、信息报送等方面存在的问题，同时结合自身工作实际和岗位职责查漏洞、找短板，避免重蹈覆辙。

另一方面，要谋好“整改”篇，推演“怎么干”。参会单位和人员要对照自身存在的同类问题，根据调查报告提出的防范整改措施明确整改任务和完成时限，并谋划今后的工作方向和路径。各级各部门要按照“谁调查、谁复盘、谁评估”的原则，将正在开展的复盘推演工作和即将开展的整改措施，落实评估工作紧密联系起来，将复盘推演会变成整改措施落实评估工作的部署会和动员会。

此外，该省安委办明确，复盘推演工作不仅针对和指向事故所暴露出来的问题，也涵盖事故调查处理工作中存在的不足。各级安委办要组织事故调查组有关成员对调查处理工作进行专题复盘推演和专门反思反省，从人员配备组成、侦办方向、调查期限和分工协作等方面分析工作中的利弊得失，根据不同行业领域、不同任务分工和人员特点，打造专业化、模块化的事故调查骨干力量，逐步探索建立起一支配合娴熟、精干高效、业务熟练的事故调查队伍。

关于推行生产安全事故调查处理复盘推演工作的通知

鲁安办发〔2024〕10号

为充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的警示推动作用，坚决防止和避免同地区、同行业、同类型事故反复发生，建立健全事故教训警示工作机制，决定推行生产安全事故调查处理复盘推演工作。现通知如下：

一、充分认识推行复盘推演工作的重要意义

复盘推演，是在事故调查报告批复和公开后，组织事故发生地相关单位、人员对事故发生的过程、原因、后果、教训、措施等事项进行历史复盘和模拟推演的工作方法。推行复盘推演工作，是强化事故警示教育、压实企业主体责任、提升属地政府和监管部门履职能力的有力支撑，是做好调查报告公开后的“后半篇文章”、落实事故防范整改措施评估工作的关键抓手，是增强各方忧患意识和底线思维、坚决克服侥幸心理和麻痹思想、切实提高应急处突能力、预防各类事故发生的重要举措。近年来，全省各级各部门高度重视事故调查处理工作，调查处理能力和调查报告编制水平显著提升，但部分地方未真正汲取和借鉴发生在身边的事故教训，重调查、轻落实，对事故暴露出来的风险隐患、薄弱环节和短板弱项认识不足，事故防范和整改措施停留在表面，“举一反三”没有做到入脑、入心，事故调查处理中的“后人哀之而不鉴之、亦使后人而复哀后人也”现象并不少见。深入扎实开展复盘推演，有利于营造以案促改、以案促治的良好氛围，有利于通过事故严厉处罚和严肃追责倒逼促使事故相关企业全面提升安全生产管理能力和水平，有利于把吸取事故教训变成推进事故相关行业偿还安全生产历史欠账的拐角点和推动事故相关地区统筹安全与发展的着力点。

二、把握好复盘推演工作的形式和内容

复盘推演工作原则上在事故调查报告批复公开后1个月内开展，由负责事故调查的县级以上人民政府授权或委托事故调查的牵头部门、单位，以同级人民政府安委会办公室的名义，组织有关人员赴事故发生地，邀请事故相关企业、行业监管部门和属地政府通过召开“复盘推演会”“问题整改会”“事故警示会”等形式，复盘解读事故发生经过和原因，分析解剖责任单位和人员存在问题，统一思想认识，推演防范整改工作方案。在工作中，具体把握好以下内容：

（一）造好“假如”句，复盘“错在哪”。“复盘推演会”改变以往“领导讲教训，大家作记录”的会议模式，参会人员要结合自身工作实际和岗位职责，复盘陈述事故发生前“有没错、错在哪、为何错”和“假如做好某项工作，则不会产生严重后果”等方面的内容，总结归纳事故发生后在应急联动、现场处置、舆情应对、信息报送等方面存在的问题，查漏洞、找短板，真正从思想上认识到自身错误，避免重蹈覆辙。复盘要言简意赅、直击要害、直奔主题，实现“打一仗、进一步”的工作目的和成效。

（二）谋好“整改”篇，推演“怎么干”。复盘推演工作中，明确自身错误是基础，制定并落实整改措施是关键。此项工作既是对前期事故调查的阶段总结，更是调查报告公开后整改工作的开篇之题。参会单位和人员要根据调查报告提出的防范整改措施，主动认领整改任务和完成时限，推演谋划今后工作开展的方向和路径。各级各部门要按照“谁调查、谁复盘、谁评估”的原则，将正在开展的复盘推演工作和即将开展的整改措施落实评估工作紧密联系起来，前者的“果”就是后者的“因”，做到首尾呼应、前后衔接，将“复盘推演会”变成整改措施落实评估工作的部署会和动员会。

（三）练好“内家”功，提升“硬实力”。复盘推演工作不仅要针对和指向事故发生所暴露出来的问题，也要涵盖和直面事故调查处理工作中存在的不足。各级人民政府安委会办公室要组织事故调查组有关成员对调查处理工作进行专题复盘推演和专门反思反省，从人员配备组成、侦办方向、调查期限和分工协作等方面分析工作中的利弊得失，根据不同行业领域、不同任务分工和人员特点，打造专业化、模块化的事故调查骨干力量，逐步探索建立起一支配合娴熟、精干高效、业务熟练的事故调查队伍。

三、积极探索复盘推演工作的好方法、硬措施

复盘推演工作是强化完善事故调查处理制度和建立健全事故教训警示工作机制的有益创新和积极探索。各级各部门要根据本地实际，结合我省现行的挂牌督办、审查备案、调度通报、现场警示教育、整改措施落实评估等事故调查处理工作制度的落实，以复盘推演在事故调查处理中的具体实践和真正落实为抓手，不断总结提炼和丰富完善可复制、可借鉴、可推广的方法措施，真正发挥事故调查处理在安全生产整体工作中的惩戒震慑和警示推动作用，切实做到“一地出事故、各方受教育”。有条件的地方可以在复盘推演工作结束后，探索编制复盘推演报告或制作复盘警示教育片等内容，把复盘推演工作做细做深做硬。各地在工作推进中形成的经验做法或遇到的问题困难，要及时向省政府安委会办公室报告。

山东省人民政府

安全生产委员会办公室

2024年5月8日

原标题：《他山之石｜如何避免同类事故反复发生？这个省这样做》

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