湖南塘冲煤矿安全事故致4死调查报告：存在迟报，问责31人

2024年4月5日20时20分，湖南省煤业集团金竹山矿业有限公司塘冲煤矿发生一起煤与瓦斯突出事故，造成4人遇难，直接经济损失488.8万元。

近日，国家矿山安全监察局湖南局网站公布了《湖南省煤业集团金竹山矿业有限公司塘冲煤矿“4·5”较大煤与瓦斯突出事故调查报告》

事故原因与性质

（一）事故直接原因

5煤为突出煤层，21510切眼上山受上覆3煤层开采边界煤柱的集中应力、断层带构造应力及自重应力叠加影响，发生煤与瓦斯突出；在出现突出预兆情况下违章指挥、冒险作业，导致人员遇难。

（二）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故，且事故发生后迟报事故。

有关责任单位存在的主要问题

1．塘冲煤矿

(1)隐瞒工作面。未将21510切眼上山掘进作业面标注在矿井采掘工程平面图上，该工作面安装的T1甲烷传感器和回风流T2甲烷传感器，没有连接并上传至安全监控系统，也没有按要求将21510切眼上山掘进作业面向冷水江市应急管理局报备。

(2)违章指挥冒险作业。4月4日煤矿在事故地点进行预测预报期间出现明显突出预兆，煤矿没有按照《防治煤与瓦斯突出细则》的要求，进行全面分析核查，也未补充采取区域或局部综合防突措施，仍违规安排更换支架等与瓦斯治理工程无关的作业。

(3)违规组织施工。在未取得开工单、掘进作业规程和防突专项设计未经公司批准的情况下，擅自组织21510切眼上山掘进工作面施工。

(4)未采取局部防突措施。2024年3月21日-4月3日，21510切眼上山掘进工作面掘进72m，违反《防治煤与瓦斯突出细则》，没有实施预测预报，没有落实允掘制度；违反《21510切眼掘进作业规程》规定采用手镐落煤，没有一次性全断面爆破。

(5)技术管理混乱。21510切眼上山掘进工作面作业规程设计与21512采煤工作面共用回风巷；切眼上山沿断层边缘布置；选用淘汰的木支柱支护；采用上山掘进作业，没有制定加强支护、减小巷道空顶距等内容的专项措施；技术文件未按规定报金竹山矿业公司审批。

(6)安全管理机构人员不全。通防科长暂缺，且未明确临时负责人；21510切眼上山掘进期间未按规定配备专职瓦斯检查员。

(7)矿井有关制度落实不到位。没有每月召开防突专题办公会议，没有组织召开防突预警专题会议，没有开展矿井通风瓦斯日分析。

(8)双重预防机制落实不到位。21510切眼上山掘进工作面沿断层布置，处于构造应力集中和断层破碎带，属突出高危区和顶板管理困难区，风险研判时没有将其列入重点工作面。

(9)隐患排查治理不到位。2024年以来未发现21510切眼上山掘进工作面防治煤与瓦斯突出方面的事故隐患。

(10)安全教育培训不到位。没有贯彻学习《一通三防制度汇编》等瓦斯防治管理制度；21510切眼上山恢复施工后煤矿没有组织作业人员进行突出事故逃生、救援演习。

2．金竹山矿业公司

(1)重生产轻安全。公司领导到塘冲煤矿检查，只问产量、了解采煤工作面情况，没有过问掘进工作面情况；部门领导对塘冲煤矿21510切眼上山掘进工作面违规施工视而不见。

(2)审查把关不严。通风部收到煤矿防突专项设计后，没有组织审查并出具书面审查意见；退回后没有提出明确意见，也没有跟踪检查落实情况。生产部没有监督检查21510切眼上山作业规程的制定和审查情况。

(3)监督检查不力。没有监督检查安全生产制度文件的执行情况，日常安全检查均未发现煤矿违规布置、擅自组织施工、未采取防突措施等情况。生产部副部长到21510工作面进行检查，未发现区域预测预报工作不到位、允掘制度未执行、传感器数据未上传至监控系统等安全隐患，作出验收合格结论。

(4)驻矿盯守缺位。公司驻塘冲煤矿技术总监在3月22、29日两次到21510工作面检查未提出任何与21510工作面相关的检查意见。4月4日在涟邵管理局下达了停止掘进通知后没有向公司领导和安监部汇报相关情况，也没有采取进一步跟踪落实的措施。

3.涟邵矿区安全生产监督管理局

(1)对塘冲煤矿防突工作认识不到位。未将塘冲煤矿防突工作作为重点来抓，未按规定检查塘冲煤矿“四位一体”防突措施落实情况；风险研判未将21510切眼上山工作面列入安全监管重点头面。　

(2)对塘冲煤矿开展安全检查不认真。没有及时指出切眼上山工作面未落实“四位一体”防突措施的情况；未发现切眼上山掘进工作面未上图、甲烷传感器数据未上传等问题。

(3)发现重大问题未及时报告。驻矿安全监察专员4月4日在工作面发现突出预兆，下达了停头停面通知书，但未向涟邵管理局领导进行报告。

事故单位基本情况

1.湖南省煤业集团金竹山矿业有限公司

湖南省煤业集团金竹山矿业有限公司(以下简称金竹山矿业公司)位于冷水江市城区，始建于1951年，2002年3月由原金竹山煤矿与冷水江煤矿合并而来，现为湖南煤业股份有限公司全资子公司。公司下辖塘冲煤矿、土朱煤矿、一平硐煤矿3处生产矿井。

2.塘冲煤矿

省属国有煤矿，位于湖南省新化县桑梓镇与冷水江市中连乡交界处，始建于1983年，1987年投产，原鉴定为高瓦斯矿井，2005年6月与兰家田煤矿（煤与瓦斯突出矿井）整合后，经湖南省煤炭管理局鉴定为煤与瓦斯突出矿井，但未完成整合技改工作，并于2016年7月两个矿区实施物理隔离，仍被鉴定为煤与瓦斯突出矿井。

3.涟邵矿区安全生产监督管理局

涟邵矿区安全生产监督管理局（以下简称涟邵管理局）是湖南煤业股份有限公司派出的安全监管机构，履行对所辖原煤公司的安全监管主体责任。

事故发生经过

4月5日15时20分，矿长李勇光主持召开当班进班会，在交代有关安全事项后，安排掘四队当班作业人员至±0m轨道上山清理杂物和21510切眼上山更换支架，同时明确要求掘四队不能进行掘进作业，只能进行维修、清理。

15时40分，掘四队当班班长李传伟组织召开班前会，安排李传伟、扶瑞桃至±0m轨道上山清理杂物，张英省（现场负责）、李效安、郑大忠、邓必欢至21510切眼上山更换支架。

16时30分，李勇光与张英省、李效安、郑大忠、邓必欢等4人同时抵达21510切眼上山掘进工作面，李勇光在迎头检查完毕后要求现场作业人员更换完支架后继续清理巷道浮煤，随即离开至21512采煤工作面盯守。

17时，瓦检员李回清至21510切眼上山掘进工作面检查瓦斯，当时瓦斯浓度0.24%，当时张英省等4人正在运送支架。李回清检查完后离开工作面。

19时10分，李回清再次到达21510切眼上山掘进工作面，检查瓦斯浓度0.24%，当时张英省等4人正在迎头挖煤。李回清检查完后离开工作面。

20时27分，调度室值班员李意荣通过安全监控系统发现21512采煤工作面T2甲烷传感器超限报警，最大值1.89%。

经技术鉴定，根据事故地点和21512采煤工作面T2甲烷传感器的位置距离及当时矿井风速、风量等数据推算，煤矿实际发生煤与瓦斯突出时间为20时20分。

事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

对湖南省煤业集团涟邵管理局、金竹山矿业公司、塘冲煤矿及冷水江市等单位和有关人员共计31人涉及违法违规问题的行政处罚，移交国家矿山安全监察局湖南局和地方应急管理部门依法依规处理；给予政纪处分的，由对其有干部管理权限的单位依规依纪进行处理；给予党纪处分的，由对其有管理权限的党组织依规依纪进行处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关立案调查。