谈谈子宫内膜息肉，手术还是不手术？

撰稿：焦海宁 上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科

     “我月经滴滴哒哒都半个月了，怎么回事啊？”

       41岁的李女士本来月经一直很正常，最近不知为啥，月经开始滴滴哒哒，本来觉得自己大概快更年期了，想随他去了，可是大半个月了，出血现象仍不见好转，都有点头晕了。李女士赶快去医院妇科门诊就诊。医生详细询问了她的症状，进行了血常规检查提示是贫血 86g/L,同时进行妇科超声，最后考虑为宫腔占位，子宫内膜息肉可能。

      李女士对此十分焦虑：“医生，我怎么长息肉？那我该怎么办呢？

       今天结合《子宫内膜息肉诊治中国专家共识》我们大家一起谈谈子宫内膜息肉。

--何为子宫内膜息肉？

    子宫内膜息肉是局部子宫内膜腺体和间质过度生长，被覆上皮并突出于周围子宫内膜的良性增生性病变。从育龄期至绝经后均可发病，就像子宫内膜长出的一个个“肉疙瘩”，主要是因为女性体内的激素平衡失调引起的，通俗点就是土地（子宫内膜）营养过剩，局部就会长出一个个“小土墩”（内膜息肉）。可分为非功能性息肉、功能性息肉、腺肌瘤样息肉、他莫昔芬相关性息肉、绝经后息肉、子宫内膜-子宫颈管内膜息肉（也称为混合性息肉）。长期有妇科炎症、肥胖、罹患糖尿病或高血压等情况均为高危因素。

--子宫内膜息肉对身体有什么影响？

1.      月经异常：育龄女性可表现为经期延长、经量增多、月经间期出血、性交后出血、子宫不规则出血等。绝经后女性可表现为绝经后出血。

2.      流产：息肉会影响受精卵着床，导致胎儿生长发育受限。复发性流产患者子宫内膜息肉的检出率可高达15%～50%。

3.      不孕：子宫内膜息肉可通过机械性阻塞、子宫内膜局部炎症反应、子宫内膜容受性降低等机制导致不孕。

4.      腹痛或阴道流液：少部分子宫内膜息肉患者表现为盆腔痛和阴道流液，可能与子宫内膜息肉刺激子宫收缩有关。

      有相当比例的患者并没有任何症状，仅仅是在查体时偶然发现。因此在处理上，有无症状也是处理需要考虑的重要因素之一。

-- 怎么诊断子宫内膜息肉？

    主诊医生可以通过询问换着病史，根据患者临床信息包括：临床症状、体征以及相关的辅助检查如B超等进行诊断。宫腔镜子宫内膜息肉切除行病理检查是诊断子宫内膜息肉的“金标准”方法。

-- 怎么治疗子宫内膜息肉？

    子宫内膜息肉的治疗需要结合患者年龄、生育需求等后综合考虑。

药物治疗可用于育龄妇女术前治疗，或患者息肉切除术后预防复发，但若存在恶变高危因素的患者仍需手术排除息肉恶变。常用药物包括孕激素类药物、口服避孕药。

1、绝经后女性建议积极手术。

绝经后子宫内膜息肉自然消退的可能性较低，且不能除外恶变风险，宫腔镜手术简单、成本低，风险小，积极手术治疗更合理，能进一步降低临床风险。

如果通过组织活检病理证实为无息肉恶变高危因素或确实存在手术麻醉禁忌证不适合手术时，需要在充分知情同意后严密随访。

2、育龄女性

1)      有要求生育的不孕女性或复发性流产女性：如无禁忌，应积极手术，对其不孕或复发性流产的原因进行综合评估，同时评估子宫内膜息肉对其不孕的影响。

2)      超声提示子宫内膜息肉大小 > 1 cm ，有异常子宫出血等症状 ，有恶变高危因素（如合并有代谢异常、乳腺癌内分泌治疗中等）：建议综合评估后积极手术治疗，考虑手术治疗，一般为宫腔镜手术。

3)      超声提示息肉大小 < 1 cm，且无症状，无不孕症，无恶变高危因素：因为子宫内膜息肉有自行消退的可能。建议 3～6 月复查超声，若病情稳定，可每年复查一次。如息肉增大或出现症状则进一步治疗。

--我不想手术可以吗，子宫内膜息肉一定要手术吗？

   对于期待治疗无效，或不愿接受手术的单发、直径小于1cm的子宫内膜息肉，可以考虑使用药物保守治疗。

1.      左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS） 可使宫腔内形成高孕激素的环境，促进子宫内膜萎缩；使已形成的息肉消退，减少月经出血量，预防恶变。但LNG-IUS最广泛的用途是宫腔镜手术术后联合应用。对于暂不愿手术的患者，可以考虑使用LNG-IUS保守治疗。若经3个月LNG-IUS治疗后，息肉大小无变化，症状无缓解，可考虑手术。

2.      孕激素 ：口服孕激素在子宫内膜局部的药物浓度不如LNG-IUS高，可考虑用于不愿意使用LNG-IUS的小息肉患者。

3.      复方口服避孕药物 （COC）：可以应用于促使体积较小的息肉缩小或消退，息肉的形状会影响口服避孕药治疗的反应，在给予COC 2~5个月后，无蒂息肉的消退率为76%，有蒂息肉的消退率为44%，无蒂息肉比有蒂息肉对COC治疗的敏感度更高。

4.      中药或中成药： 主要是通过活血化瘀、祛瘀止痛，缓解子宫内膜息肉患者的临床症状。可作为辅助治疗，但临床缺乏足够的循证医学证据，

-- 如何预防子宫内膜息肉复发？

    子宫内膜息肉复发的高危因素包括息肉本身因素（多发息肉、息肉直径≥2cm等）及非息肉因素（反复阴道炎症、子宫颈炎、慢性子宫内膜炎、子宫内膜异位症等）。子宫内膜息肉复发的预防应首先治疗与息肉复发有关的其他疾病，使用孕激素类药物、口服避孕药、GnRH-a等对预防子宫内膜息肉的复发有一定作用。对于术后近期无生育要求的患者，建议术后药物治疗预防息肉复发，首选LNG-IUS。绝经后子宫内膜息肉复发率低，不建议药物治疗，可定期进行超声检查。

     预防子宫内膜息肉，还要保持健康的生活习惯，吃得均衡、适当运动，避免长期使用含雌激素的药物和“补品”，定期做妇科体检，及时处理好各种妇科问题。如果有内分泌紊乱等疾病，一定要及时就医检查。

    李女士随后听从了医生的建议，即刻住院行宫腔镜下宫腔占位切除+诊刮术，术后病理提示子宫内膜息肉。