国际甲状腺知识宣传周|正常甲状腺功能病态综合征

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“喂你好，是会诊医生吗？我们这有个患者T3、T4降低，TSH正常，需要治疗吗？”1

概念

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血清学表现

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低T3综合征：是最常见的ESS形式，T3和FT3浓度在发病后30分钟至24小时内迅速降低，下降幅度反映了疾病过程的严重程度。反T3（rT3）随着T3的下降而上升，这表明系统（尤其是肝脏）脱碘酶的活性发生了变化，即5′脱碘酶（D1）活性受到抑制。

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高T4综合征：由于D1的急性抑制或TBG水平的增加，血清T4水平实际上可能在急性疾病早期升高，这种情况最常见于老年人和精神障碍患者。随着疾病持续时间的增加，T4降解的非碘途径增加，血清T4水平回落到正常范围。

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低T3-T4综合征：ESS中以低T3综合征最为多见，合并低T4状态患者病情更重，随着T4水平降至4ug/dl以下，死亡率上升，T4水平低于2ug/dl的患者死亡率接近80%，可作为预测疾病预后的指标之一。

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发病机制

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下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱（HPT轴）

正常情况下，T3、T4水平的下降会引起促甲状腺素释放激素（TRH）和TSH的水平升高，而发生ESS时尽管T3、T4水平很低，TSH并不会反馈性升高，甚至有时出现明显下降，这种变化特点反映HPT轴的调定点改变。说明垂体对循环甲状腺激素的反应性能降低或下丘脑对甲状腺激素的反馈调节受损，此时甲状腺激素的水平可能受细胞因子和糖皮质激素的影响。

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5′脱碘酶活性抑制

脱碘酶是一组能够促进甲状腺激素激活或灭活的氧化还原酶，主要包括I型碘化甲状腺原氨酸5’-脱碘酶(D1)，II型碘化甲状腺原氨酸5’-脱碘酶(D2)和III型碘 化甲状腺原氨酸5’-脱碘酶(D3)。 Dl和D2在T4脱碘转换为活性T3的过程中起重要 作用，而D3是灭活甲状腺激素的重要脱碘酶。当机体处于危重疾病的应激状态下，糖皮质激素和儿茶酚胺等分泌增加，使Dl和D2活性受抑制或含量下降，导致外周组织中T4转化为T3减少，血清T3浓度下降。此外，D3被激活，T4转换为rT3增加，同时D1、D2活性受抑制使rT3分解减少，血清rT3浓度升高。

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甲状腺结合球蛋白异常

大部分甲状腺激素和血浆中蛋白结合，进而被运输或发挥作用，这些结合蛋白主要包括甲状腺结合球蛋白和白蛋白。因此，影响这些蛋白的因素也将影响甲状腺激素水平。

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细胞因子参与

细胞因子是自分泌和旁分泌的信号肽，在机体的免疫系统中发挥着重要作用，可调节机体的炎症反应，其中白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）均被认为参与了ESS的发生，机制可能与其诱导氧化应激反应，使D1及D2活性降低，D3活性升高相关。

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此外，硒缺乏、缺血缺氧、应激状态、年龄等也参与ESS的发生。

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诊断和鉴别诊断

ESS综合征的诊断主要依据病史、原发病的严重程度和甲状腺激素水平的特异性改变，同时排除原发或继发性甲状腺功能减退。ESS临床表现缺乏特异性，而且多为原发疾病所掩盖。根据TSH是否升高多可以与原发性甲减相鉴别，原发性甲减最敏感的指标是TSH，通常明显增高，而ESS状态时TSH被抑制，少数情况TSH轻度升高时则要根据具体病情鉴别诊断。临床上只有极少数ESS患者TSH在正常水平以上，且原发性甲减患者T4比T3下降发生早且下降幅度大，ESS时T4与T3变化的规律则恰好相反。

部分ESS患者会出现T3、T4下降，TSH降低或正常，此时需要除外中枢性甲状腺功能减退。中枢性常有下丘脑或垂体疾病病史，可合并多种垂体内分泌细胞受损，垂体MR多有垂体损伤的影像学表现。ESS患者常伴有原发疾病的临床表现，既往无甲状腺疾病史，化验常显示单独T3下降，或T3下降比例显著高于T4，rT3水平正常高限或升高，动态随访可见甲状腺功能随原发病变化而变化，此外血皮质醇水平正常或升高，垂体相关其他腺体激素多正常，垂体MR无特殊，可以与中枢性甲减鉴别。

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治疗争议

一般认为ESS是危重疾病状态下机体代偿性降低能量消耗的一种保护性机制，建议以原发疾病治疗为主，不予以外源性甲状腺素替代治疗，以免加重机体代谢及耗氧量，随着原发病的好转甲状腺功能可恢复。但近年研究认为，ESS可能是严重疾病损伤性结果，反映HPT轴对外周损害反应的减弱，并由此引起自身稳态失衡，是重症患者不良预后的预测因子，甚至有学者提出T4下降至4-5ug/dl建议外源性甲状腺激素的干预。然而，ESS的治疗的时机和获益仍存在较大争议。

（图片源于网络）

供稿：上海市医学会内分泌专科分会甲状腺学组

作者：鹿 斌 楼旭丹 复旦大学附属华东医院

审核：石勇铨 上海市医学会内分泌专科分会主任委员

上海市医学会内分泌专科分会成立于1981年，设立7个学组涵盖内分泌各领域。自2008年起，联合糖尿病专科分会举办“东方内分泌糖尿病论坛”。历年承办或协办各类大型学术活动，包括国际内分泌大会等。每年11月14日举办糖尿病日活动，包括健康咨询、免费血糖筛查及科普讲座。专科分会还采用新方法新形式拓展服务模式，如组织新颖宣传活动、出版糖尿病教育电视连续剧等。每年甲状腺周期间，组织多种形式教育活动，并在报刊撰写科普文章。专科分会专家积极参与上海市内分泌科临床质控中心工作，推进质控中心工作的开展，定期举办指南解读与推广，提高和规范上海内分泌领域医疗服务水平。

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