医学笔记︱结肠应用解剖的四个要点

原创 孙锋博士 孙锋医生

在进行结肠手术时，了解结肠的应用解剖学知识是至关重要的，这有助于手术操作更加精准化和微创化。本文总结了结肠应用解剖学的四个知识要点（形态、毗邻、血管、淋巴）。锋哥希望通过本文的分享，能够让年轻同行们能够更全面地认识结肠的结构和解剖关系，为相关疾病的诊断和治疗提供理论的支持。

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图（1）：锋哥进行盆底解剖实验↑↑↑

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正文↓↓↓

大肠是消化管的下段，全长1.5米，全程围绕于空肠、回肠的周围，可以分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管等五部分，大肠的主要功能是吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外，如图（1）所示。

图（1）：结肠的分部（IPAA标本）↑↑↑

一、结肠的形态

结肠具有粗大的管径，但管壁较薄弱。在结肠的表面具有结肠带、结肠袋和肠脂垂三种结构，是肉眼上与小肠相鉴别的形态学特征。

1、结肠带

结肠壁的外纵肌沿肠管的纵轴集聚成三条距离相等的肌束，称为结肠带。根据各带在横结肠上与横结肠系膜及大网膜的关系，分别称为系膜带、网膜带和独立带，如图（2）所示。

图（2）：结肠带（黄色圆点）↑↑↑

（1）系膜带：此带在横结肠的后上壁，因有横结肠系膜附着而得名，在升结肠、降结肠和乙状结肠则位于其后内侧壁。

（2）网膜带：此带位于横结肠的前上壁，因有大网膜附着而得名；在升结肠、降结肠和乙状结肠则位于其后外侧壁。

（3）独立带：因不与其他结构连接，独自存在而得名。此带位于横结肠的下壁；在升结肠、降结肠和乙状结肠则位于其前壁。

三条结肠带在盲肠处皆向阑尾的根部集中，故做阑尾切除术时，常沿升结肠前面的独立带向下找寻阑尾；在做结肠切除端吻合术时，结肠带可作为观察肠轴避免发生扭转，正确吻合的标志。

2、结肠袋

由于结肠带具有一定的收缩性并较结肠的长度短，致使结肠壁形成许多向外膨出的囊状结构，称为结肠袋。相邻的结肠袋之间存在着下陷的横沟，此处肠壁的环肌增厚，并使肠壁黏膜突向肠腔，形成横走的半月形皱襞称为结肠半月襞。在钡灌肠的X线片上，可借此与小肠相区别。

图（3）：结肠袋（黄色圆点）↑↑↑

3、肠脂垂

肠脂垂为小的囊状结构，由结肠表层的浆膜覆盖，内含脂肪。在升结肠和降结肠多附于独立带和网膜带附近；在横结肠多存在于独立带附近。营养肠壁的终末动脉的长支，多走行在肠脂垂的基底部。当肠内压降低时，此血管常呈弯曲状并靠近表面，故做结肠手术必须切断肠脂垂时，对肠脂垂不要过度牵拉或轻易切断，以免损伤长支，影响肠壁的血液供应。

图（4）：肠脂垂（黄色圆点）↑↑↑

二、结肠的毗邻

盲肠是大肠的起始部，也是大肠各段中最短的。盲肠的下端以膨大的盲端开始，其长短因人而异，一般向上6~8cm，与回肠末端相连而延续为升结肠。在盲肠始端的后内侧壁上，附有一个游离细长的肠管，称为阑尾（蚓突）。

一般情况下，盲肠与结肠相似，表面也有三条结肠带，它们向阑尾根部集中并与阑尾的肌层相延续。因此，无论阑尾的位置如何变动，都能沿着结肠带（特别是独立带）向下找到阑尾的根部，如图（5）所示。

图（5）：阑尾和回盲瓣↑↑↑

此外，在盲肠和升结肠相移行处的左后壁上，有回肠末端的开口，称此口为回盲口。口的形状多呈扁圆形裂隙状，其上下两缘各有一半月形的黏膜皱襞，称为结肠瓣，亦称回盲瓣。上缘的皱襞称为上唇，它大约位于回肠与结肠的交接线上，近似水平位。下缘的皱襞称为下唇，整个下唇皱襞较长而凹陷，大约位于回肠与盲肠的交接线上。上、下唇的前后端互相结合，并分别向前后延伸。以上由黏膜皱襞所形成的各种结构，均与回肠末端的环行肌层在回盲口处增厚有关。增厚的环行肌具有括约肌的功能，它不仅能防止大肠内容物返流回小肠，同时也可控制食糜不致过快地进入大肠，使食糜在小肠内得到充分的消化和吸收，如上图（5）所示。

盲肠多位于右髂窝内，相当于腹股沟韧带外侧半的上方，但其位置可随盲肠的充盈程度而稍有变化。在胚胎发育过程中，也有少数情况，盲肠没有按照通常的规律由右上腹部逐渐下降到右髂窝内，而遗留在右上腹肝的下部。相反，也有因下降过低而居于盆腔内者。此外，偶可见盲肠位于左髂窝或腹腔中部，这是由于胚胎发育时肠管的异位旋转所致。

盲肠的后面与髂腰肌相对，两者之间隔有髂腰筋膜、腹膜下组织和腹膜；并有髂腹股沟神经和股外侧皮神经横过，有时阑尾也位于其间。盲肠的前面于腹股沟韧带外半侧的上方与腹前壁相接触；盲肠的内侧面右侧腰大肌、生殖股神经和输尿管相邻，如下图（6）。

图（6）：盲肠的毗邻↑↑↑

结肠是指从盲肠上端到直肠上端之间的一段大肠而言，可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。

1、升结肠

升结肠长15~20cm，从平右髂脊处的盲肠上端开始，沿腹后壁前面上行，至肝右叶下面后，转向左前下方移行至横结肠，移行处所形成的弯曲称为结肠右曲或称结肠肝曲。

图（7）：升结肠的毗邻↑↑↑

2、横结肠

横结肠为位于结肠右曲和结肠左曲之间的一段结肠，长40~50cm，在右季肋部起，自结肠右曲后，先走向左前下方，越过正中线后，逐渐走向左后上方，达脾的下端内侧处，形成锐角的弯曲转向下方移行于降结肠。弯曲处称为结肠左曲或称为结肠脾曲，其位置较结肠肝曲高而深，后面借疏松结缔组织与左肾相接。横结肠系膜根部的附着线为一条通过第2腰椎水平的横行线，线的右端起自结肠右曲，横过右肾中部，经十二指肠降部和胰头，再沿胰体前缘和左肾中部止于结肠左曲，如下图（8）所示。

图（8）：横结肠系膜根部的毗邻↑↑↑

3、降结肠

降结肠长约25cm，从结肠左曲起始后，沿腹后壁前面下行，至左髂嵴处移行于乙状结肠。降结肠借疏松结缔组织与腹后壁相连，故位置较固定，如上图（8）。

4、乙状结肠

乙状结肠为结肠的末段，长约40cm，上端在左髂嵴处接降结肠，下端在第3骶椎上缘处接连直肠，因在左髂窝处形成不规则的“乙”字形弯曲而得名。乙状结肠系膜根的附着线在乙状结肠第二曲处，形成了一个向下开放的隐窝，称为乙状结肠间隐窝。隐窝的深处，在腹膜外有左输尿管通过，可作为术中寻找左输尿管的标志，如图（9）、（10）、（11）所示。

图（9）：乙状结肠间隐窝的位置↑↑↑图（10）：乙状结肠间隐窝的位置↑↑↑图（11）：乙状结肠间隐窝与左侧输尿管的毗邻关系↑↑↑

三、结肠的血管

1、结肠的动脉系统

结肠的动脉来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。它们分别供应右半结肠（包括盲肠、阑尾、升结肠、横结肠右半部）及左半部结肠（包括横结肠左半、降结肠和乙状结肠）的血液，如图（12）所示。

图（12）：肠系膜上动脉和肠系膜下动脉↑↑↑

（1）肠系膜上动脉：约平第1腰椎高度，起自腹主动脉前壁，经胰颈和十二指肠第三部之间进入小肠系膜，走向右下方，沿途发出许多分支到小肠和结肠。肠系膜上动脉动脉向结肠发出的分支有回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。

①回结肠动脉：是肠系膜上动脉的最下一条分支，发出后走向右下方，至回盲部附近分为升支和降支，升支（结肠支）与右结肠动脉的降支吻合；降支（回肠支）与肠系膜上动脉的小肠动脉终末支吻合。回结肠动脉供应升结肠的下1/3段、盲肠、阑尾和回肠末段的血液。回结肠动脉的降支虽与肠系膜上动脉终末支之间有吻合，但不够充分；当回结肠动脉被阻断时，会导致回肠末端血运不良，故切除右半结肠时，需同时切除回肠末端10~15cm，如下图（13）。

图（13）：回结肠动脉↑↑↑

②右结肠动脉：在回结肠动脉头侧起自肠系膜上动脉，在系膜内向右走行，跨过右侧生殖血管和右输尿管后，至升结肠内侧缘附近分为升、降2支。升支上行，在结肠右曲附近与中结肠动脉的右支吻合；降支下行与回结肠动脉的升支吻合，供应升结肠上2/3段和结肠右曲的血液，如图（14）所示。

图（14）：右结肠动脉和中结肠动脉↑↑↑

③中结肠动脉：在胰颈下缘处起自肠系膜上动脉，发出后立即进入横结肠系膜内，偏右侧走向结肠右曲，在结肠右曲附近分为左、右两支。右支与右结肠动脉的升支吻合，供应横结肠右侧1/3段的血液；左支走向左侧，在结肠左曲附近和左结肠动脉的升支吻合，供应横结肠左侧2/3段的血液，如上图（14）所示。

（2）肠系膜下动脉：约平第3腰椎高度起自腹主动脉前壁，在腹膜壁层深面走向左下方，发出的分支有左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，如图（15）所示。

图（15）：肠系膜下动脉的起始点↑↑↑

①左结肠动脉：是肠系膜下动脉的最上一条分支，发出后经腹膜壁层深面走向左上方，到降结肠上部附近分为升、降2支。升支在结肠左曲处进入横结肠系膜与中结肠动脉的左支吻合，降支下行进入乙状结肠系膜与乙状结肠动脉的升支吻合，供应结肠左曲的血液。

在肠系膜上、下动脉干或其第一级分支（中结肠动脉或副中结肠动脉与左结中结肠动脉左肠动脉）之间，在横结肠系膜根部靠近十二指肠空肠曲处，有时形成一个短吻合袢称为Riolan弓，如图（16）所示。

图（16）：左结肠动脉（LCA）与Riolan弓↑↑↑

②乙状结肠动脉：在左结肠动脉下方起自肠系膜下动脉，其分支数目和起始情况均较其他结肠动脉复杂，可有 1~4 支，以2支者居多。此动脉发出后，经腹膜壁层深面走向左下方，跨过左侧生殖血管和左输尿管后，最终进入到了乙状结肠系膜内，如图（17）所示。

图（17）：乙状结肠动脉和直肠上动脉↑↑↑

③直肠上动脉：为肠系膜下动脉发出乙状结肠动脉后向下的延续部分，经乙状结肠系膜两层之间下降至第3骶椎高度分为左右两支，沿直肠两侧下行与直肠下动脉的分支吻合，如上图（17）所示。

（3）边缘动脉：从肠系膜上、下动脉发出的五条动脉，包括回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉的分支，在靠近结肠的边缘处彼此互相吻合，形成一个大的“血管弓”，称为边缘动脉。

由边缘动脉发出的终末动脉，在未到达肠壁前，分为长支直动脉和短支直动脉。短支直动脉几乎与肠管纵轴呈垂直方向进入肠壁；长支直动脉在进入肠壁前，先分成前支和后支，分别沿肠管的前、后面经浆膜和肌层之间向系膜的对侧缘走行，逐渐穿过肌层到达黏膜下层，最后形成微弱的吻合，分布于系膜对侧1/3的肠壁。长支直动脉在走行过程中，除发出分支到肠壁外，还发出分支到肠脂垂。如手术需切除肠脂垂时，勿将其过度牵拉，以免误伤长支造成肠壁缺血或坏死，如图（18）所示。

图（18）：边缘动脉（边缘血管弓）↑↑↑

2、结肠的静脉

结肠的静脉可分为肠系膜上静脉和肠系膜下静脉两个系统，肠系膜上静脉收集右半结肠的血液；肠系膜下静脉收集左半结肠的血液。它们的属支大多与同名动脉伴行，收集同名动脉分布区的血液，最后汇入门静脉。肠系膜下静脉的走行与同名动脉略有不同，它跨过腰大肌后呈弧形上升，注入脾静脉，其属支左结肠静脉在同名动脉的外侧注入肠系膜下静脉，如图（19）所示。

图（19）：结肠的静脉系统↑↑↑

（1）肠系膜上静脉：在肠系膜上动脉的右侧上行，经胰切迹至胰颈后面与脾静脉汇合成门静脉。其属支有：①回结肠静脉：由阑尾静脉、回肠支和盲肠前、后支汇合而成，收集阑尾、升结肠下1/3段、盲肠和回肠末段的血液；②右结肠静脉：收集升结肠上2/3段和结肠右曲的血液；③中结肠静脉：收集横结肠的静脉血液。

回结肠静脉和Henle干（右结肠静脉和胃网膜右静脉的汇合支）之间的一段肠系膜上静脉称“外科干”。临床上用该段静脉行肠系膜上静脉与下腔静脉分流术。

（2）肠系膜下静脉：位于同名动脉的左侧，在腹膜壁层深面上行，越过腰大肌后，逐渐离开同名动脉，经Treitz韧带左侧至胰的后方，注入脾静脉或肠系膜上静脉与脾静脉交角处或注入肠系膜上静脉等处，其属支有：①左结肠静脉：收集降结肠的静脉血液；②乙状结肠静脉：有2~3支，收集乙状结肠的静脉血液；③直肠上静脉：收集直肠上段的静脉血，通过直肠丛与直肠下静脉、肛门静脉有吻合，如上图（20）、（21）所示。

图（20）：肠系膜下静脉的走行↑↑↑图（21）：肠系膜下动脉和肠系膜下静脉的毗邻↑↑↑

四、结肠的淋巴系统

1、淋巴结

结肠的淋巴结按部位可分为四组。

（1）结肠上淋巴结：位于肠壁浆膜的深面，数量较少，体积较小，多分布于网膜带和独立带附近。

（2）结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列。

（3）中间淋巴结：沿回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉排列，分别称为回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结、左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结。

（4）主要淋巴结：位于各结肠动脉的根部和肠系膜上、下动脉的根部。

图（22）：左半结肠的淋巴回流（淋巴结：黄圈）↑↑↑

2、淋巴管

淋巴管起始部称为毛细淋巴管，在结肠黏膜层和黏膜下层内构成毛细淋巴管网，并与浆膜下的毛细淋巴管网互相沟通。

结肠的淋巴流向一般是按下述顺序进行：毛细淋巴管汇合成淋巴管后，先注入结肠上淋巴结或结肠旁淋巴结，由结肠旁淋巴结发出的输出管再注入中间淋巴结，然后注入主要淋巴结。

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