全国推广的无痛分娩，为何普及率低？

文字、制图 | 杜诗榕、袁峥

2017年10月13日，女星胡杏儿选择自然分娩产下一子，丈夫李乘德发长文赞扬太太坚强，同时透露：胡杏儿拒绝了医生提议的无痛分娩，是想通过疼痛感受母爱的伟大、通过自然分娩来表达对孩子的爱意。但有网友认为，表达对孩子爱意的方式很多，作为一个公众人物，宣扬拒绝无痛分娩，有误导广大孕妇之嫌。

2018年11月20日，国家卫健委官网发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，提出2018年至2020年在全国开展分娩镇痛诊疗试点，并逐步在全国推广，这引发了网友的广泛讨论。不少网友表示，无痛分娩技术可以减轻女性在分娩时的痛苦，让女性“敢生孩子了”，但同时，这项技术也引发了一些疑虑：无痛分娩是不是意味着完全无痛？它会不会影响胎儿健康？

那么，无痛分娩到底是一项什么技术？又会带来怎样的影响呢？

无痛分娩到底好在哪里？

提到无痛分娩，就不得不提到另外两个关键词：“顺产”与“剖宫产”。

古今中外，女性对于生育产生的恐惧大多来自于分娩的疼痛。在知乎的“顺产到底有多疼？”问题下，回答者把分娩痛形容作“断了十二根肋骨的疼痛”、“被人用大锤抡小腹，抡了八小时”。还有人说，这个过程好比“把肚子里的一个保龄球通过产道”。但疼痛是一种主观的感受，因此不同的产妇对此有不同的个体感受。

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正常产妇生产往往需持续疼痛8-14小时，有准爸爸选择在妻子生产前用机器体验分娩镇痛，然而往往几分钟就败下阵来。

因此，为了避免这种疼痛，有产妇选择进行“剖宫产”。

剖宫产突破医学瓶颈后，一度被认为更安全、更“无痛”。事实上，现有的许多剖宫产手术本可以自然分娩。我国高剖宫产率的背后，是产妇缺乏对无痛分娩技术的了解、单纯为了减轻分娩痛苦而做出的选择。

不可否认，剖宫产技术可以有效处理高危妊娠和异常分娩、降低产妇及新生儿病死率。但是，不必要的剖宫产可能会给社会及技术自身带来污名化的负面影响，在大多数情况下，“无痛分娩”明显优于不必要的“剖宫产”。

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“无痛分娩”在医学上被称为“分娩镇痛”，我们常说的“无痛分娩”其实是其中使用最广泛的一种——椎管内镇痛。《中国无痛分娩白皮书》提到，椎管内分娩镇痛虽然会导致产妇潜在的局部损伤、感染、出血和使用药物的副反应，但发生概率较低。例如并发症——全脊麻每万例中会发生1.9例、严重神经损伤每万例中会发生0.23例……椎管内镇痛的安全性已经得到临床反复证实，从现代医学思维角度看，椎管内分娩镇痛用较小的代价取得了最好的效果。

无痛分娩采用椎管内阻滞，用药剂量极低，镇痛泵中麻醉药的浓度相当于剖宫产的1/5～1/10，药物进入母体血液、通过胎盘的机率微乎其微，对胎儿也几乎不会造成什么影响。严重疼痛时，人体会释放一种叫儿茶酚胺的物质，这种物质会影响新生儿的血液和氧气供应。所以，无痛分娩还能降低胎儿缺氧的风险。

除此之外，无痛分娩还能够舒缓产妇情绪，为产妇积攒生产能力，间接降低剖宫产率，提高自然分娩的成功率和产科质量。有网友在知乎上回答，打过无痛针后，她在时间最长、最需要休息的第一产程，舒舒服服地睡了一觉，为开宫口后的分娩积攒了体力。国家计生委人口宣教中心的资料显示，98%以上的产妇惧怕分娩疼痛，恐惧心理导致体内环境紊乱。而分娩镇痛不仅可以有效缓解疼痛，还可以放松焦虑恐惧的心情，促进自然分娩。

值得注意的是，无痛分娩并不等同于完全无痛，它主要起镇痛作用。根据不同国家和不同医院的报道，镇痛不全率大约在5-10%左右，但通过技术改进，还是有望达到比较高的完全镇痛比率的。例如美国北卡州Wake Forest大学医院提供的数据显示，改进后的无痛分娩技术最终能让98.8%的产妇实现完全无痛。

无痛分娩现状

你一定看到过这样的话：“女人没有经历过疼痛就不配称为母亲”、“古代哪个女人不是自己硬生孩子”……然而这种疼痛真的有必要吗？

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军认为，从麻醉学来看，一些痛是“好痛”，提示疾病隐患，一些痛是“坏痛”，不提示病因。“产痛就是一种‘坏痛’，疼痛让一些产妇吃喝不下，宫缩乏力，导致产程延长，很多人对分娩产生惊恐，甚至不想生孩子。”

即使有着诸多的好处，无痛分娩率依然增长甚微。《你一定要知道的无痛分娩——发生在你身边的故事》一书提到无痛分娩在中国的普及状况：“80年代改革开放后，重症监护和分娩镇痛几乎在同一时期重新起步。到了2011年，前者几乎遍及了每家医院，而后者几乎没有。”

从医院种类看，无痛分娩在大城市妇产专科医院、私立医院开展较多，综合性医院则几乎没有提供无痛分娩的医疗服务。

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从地区来看，根据《中国产科麻醉现状调研》结果，中国分娩镇痛普及率地区间发展不平衡。

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华东地区专科实力较强的妇产医院，椎管内分娩镇痛率达30.77%，为全国各地区最高，但也只有欧美国家水平的一半。

那欧美发达国家的分娩镇痛推广的具体情况是怎样的呢？

世界上第一例分娩镇痛是在1847年的苏格兰临床成功应用，至今已有160多年的历史。美国1988年通过了《产科椎管内麻醉管理指南10条》，走上无痛分娩规范化之路；2016年修订《产科麻醉指南》，详细阐述产科麻醉范围和产科急症抢救项目。自21世纪初以来，接受无痛分娩手术的美国产妇人数大幅增加。

（点击可查看大图）2018年4月23日（英国当地时间），凯特王妃生下第三胎。 7个小时后，她便怀抱小王子与等候在外的媒体和民众见面。

我国无痛分娩为何难以推广？

首先是麻醉医师的短缺。无痛分娩是产科医生、麻醉医生和助产士共同合作的过程，而麻醉师往往是重中之重。当前我国麻醉医师的短缺是很多医院——尤其综合性医院无法开展分娩镇痛的最主要原因。除此之外，无痛分娩麻醉时间较长，为保证手术效果，麻醉师需要不间断地评估疼痛等级和调整用药速度，直到产程完全结束。一个产程平均需要十几个小时，十分考验麻醉医生的体力和水平。

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其次是无痛分娩收费低，医院缺乏激励机制。全国大部分地方对无痛分娩没有设置专项收费，只能参考管锥内麻醉、硬膜外麻醉的标准来收费。以一妇婴为例，无痛分娩总收费大致在700元至900元之间，与一般短小手术的麻醉收费相当，但这远远达不到无痛分娩的成本。除了人力资源的分配，无痛分娩还有医用耗材的开销：穿刺包、针、导管，加上麻药、镇痛泵，成本按照各个医院的采购浮动，有的采购花费近千元。

无痛分娩成本高收费低，经济收益不足以鼓励医院和科室的积极性。再加上综合性大医院麻醉医师紧缺，很难分配麻醉医生进行无痛分娩的麻醉，各医院对无痛分娩项目的推广是“无力也无心”。

第三是孕产妇、家属对无痛分娩的认知程度较低。很多人对无痛分娩持怀疑态度，认为产妇硬膜外穿刺后，背部、腰部会落下病根，也有人害怕“麻药打多，娃儿要变傻的”。一些家属更看重对孩子的影响，照顾产妇的感受排在第二位，他们认为：“多少代都这样过来了，怎么你就不能生了？”

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事实上，除了我们常说的“无痛分娩”——椎管内分娩镇痛法外，其实还有更多可以缓解疼痛的分娩方式可供选择。如水中分娩、外周神经和肌肉刺激器（俗称镇痛仪、导乐仪）镇痛法、自由体位分娩、按摩疗法和冥想瑜伽等。女星谢依霖就在产后晒出了她水中分娩使用的水盆。

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这些分娩方式除了可以有效缓解生产时的疼痛，还对产妇和胎儿有着一定的好处：水中分娩时，水体的流动性使得产妇可以在分娩时自主选择最舒服的体位，节省产妇体力，并大大减少剖宫产机率；外周神经和肌肉刺激器（俗称镇痛仪、导乐仪）镇痛法，则通过神经及穴位镇痛的原理缓解疼痛，操作简单，使用方便，无需麻醉与麻醉师；自由体位分娩指产妇自由变换、选择令自身最舒适的体位进行分娩，合理变换体位可能改变异常胎位，加速产程进展……

总之，分娩方式不止一种，无痛分娩不仅可以有效缓解产妇的疼痛，更有利于胎儿的出生。无论哪种分娩方式，我们期盼的是产妇和胎儿能够更加安全、更加健康，能让病人也有尊严、能让产妇在生产中也得到足够的尊重与体面。

参考资料

[1]刘颖菊.剖宫产的发展及中国剖宫产率的变化趋势[J].临床合理用药杂志,2018,11(17):178-179.

[2]苏一乐. 剖宫产的现状分析及对策研究[D].武汉大学,2016.

[3]姚尚龙, 武庆平. 中国产科麻醉现状及挑战[J]. 临床麻醉学杂志, 2016, 32(8):734-737.

[4]熊鹰, 程才. 我国剖腹产率过高的应对措施研究[J]. 中国卫生事业管理, 2009, 26(3):178-180.

[5]《中国无痛分娩白皮书》

[6]中华医学会官网http://www.cma.org.cn/