冠心病合并脑梗死老年患者的居家营养管理一例（上）

作者：岳梦佳

河南省人民医院营养科 营养医师

中国注册营养师，《临床营养网》签约营养师

流行病与卫生统计学硕士

专业擅长：老年常见疾病的营养治疗；营养实习进修管理

本文摘选自：《临床营养管理——基础、技能与案例》，化学工业出版社 P210-211

导读：

河南省人民医院心血管内科（以下简称“心内科”）为国家级临床重点专科、河南临床重点专科，临床诊疗范围包括：冠心病、心力衰竭、先天性心脏病、瓣膜病及肺血管疾病、心律失常、高血压等，患者主要特点为年龄偏大、患病时间长、伴有多种合并症和并发症，营养不良风险较高等。为规范各类心血管疾病患者的营养管理，河南省人民医院心内科成立了营养支持小组，对住院患者进行具有居家营养特色的分类协定管理。本节以一名冠心病合并脑梗死老年患者的营养管理为例，简要描述了周期性闭环管理方法在该病区居家营养管理工作事中阶段的应用探索；其中第二、第三、第四部分分别介绍了该患者住院、出院和院外三个环节的营养管理步骤。

一、病史摘要

1. 一般情况 房某，女性，80岁，城镇职工基本医保。以“间断胸闷、心悸10余年，再 发伴恶心、呕吐2h”为主诉于2016年6月6日收入心内科治疗。10余年前在我院诊断为“冠心 病、不稳定型心绞痛、心律失常、心房颤动”，长期口服药物治疗。既往“高血压”30余年，口服“缬沙坦”，血压控制可；半年前“脑梗死”后右侧肢体偏瘫，失语。

2. 辅助检查 床旁心电图显示：房颤心率，非特异性ST-T改变。余营养相关实验室检查指标略。

3. 入院诊断 具体为：①恶心、呕吐查因，急性胃肠炎？急性冠脉综合征？肠梗阻？②冠心病；③心律失常，永久性心房颤动；④高血压3级（极高危）；⑤脑梗死。

4. 诊疗过程 该患者诊疗过程较长，依据病情变化及临床诊治重心的转化，可分为以下两个阶段。

（1）急性期（2016.6.6—9.22） 患者入院后病情反复，治疗期间出现癫痫发作、脑梗死、肺部感染，多次转入我院重症监护室、神经内科、呼吸科住院治疗。并伴随发热、胃肠道功能紊乱、电解质紊乱等，给予肠内营养支持、降脂、抗凝、降压、促进脑循环、调节胃肠功能、 护胃、预防心绞痛、抗躁狂、抗癫痫等治疗。

（2）稳定期（2016.9.22—12.29） 经综合治疗，患者一般情况好转，偶有腹泻，余无特殊不适；继续给予肠内营养支持、降脂、降压、促进脑循环、促进胃肠功能、护胃、预防心绞痛等综合治疗，住院后期病情相对稳定，生命体征平稳；能量摄入稳定，无明显肠内营养并发症等异常情况。

5. 出院小结

（1）出院诊断 具体为：①冠心病，不稳定型心绞痛；②心律失常，永久性房颤；③高血压3级，极高危；④气管切开术后；⑤外周动脉粥样硬化；⑥脑梗死；⑦低蛋白血症；⑧轻度贫血。

（2）出院情况 目前患者生命体征平稳。气管切开状态，鼻饲饮食（留置胃管），腹平软，肠鸣音3次/min，双下肢无水肿。

二、住院期间营养管理的步骤

2016年7月4日，管床医师鲁某请负责该病区的营养科关珂医师会诊，会诊目的：协助指导肠内营养方案，增加能量摄入；同时依据协定内容开具该类患者相应的医嘱组套（营养测评+ 肠内高营养治疗）。

1. 归类 关医师根据“心内科会诊患者营养管理分类表”（见表15-1），按照会诊目的将患者归类：房某属于第2类，适用第2类营养管理模板。

2. 执行 2016年7月4日至12月29日，关医师对20床房某执行心内科会诊患者营养管理第2类模板，并达成目标；其中房某的院内营养管理记录单见表15-2。阅读原文