长期服用质子泵抑制剂停药难？别担心，中医来助力

      质子泵抑制剂（PPI）是临床上最常用的抑制胃酸分泌药，常见的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑和艾司奥美拉唑等。本类药物常用于治疗消化性溃疡、胃食管反流性疾病、上消化道出血、幽门螺杆菌感染、消化不良等疾病。

质子泵抑制剂的滥用困境

      质子泵抑制剂因其抑酸效果佳，近几十年来被广泛应用于酸相关疾病，但随着应用的广泛，逐渐出现了滥用的问题。国外研究发现，高达25-70%的患者使用质子泵抑制剂缺乏使用指针。需长期服用质子泵抑制剂的患者既需要长期服用控制病情，又存在发生长期用药不良反应的风险，需谨慎权衡，做出合理决策。

长期服用质子泵抑制剂危害多

      随着PPI类药物使用越来越多，其不良反应受到越来越多的关注。PPI的不良反应根据是否与抑制胃酸相关可分为两类：一类是与抑制胃酸无关的不良反应；一类是抑制胃酸后引发的不良反应。

      与抑制胃酸无关的不良反应包括过敏、慢性肾病、急性间质性肾炎以及部分药物相互作用等。研究显示，长期使用PPI与多种肾脏不良结局有关，包括急性肾损伤、急性间质性肾炎、慢性肾病、肾功能衰竭以及慢性肾病死亡率的增加[1]。

       抑制胃酸后引发的不良反应包括消化道感染、肺炎、营养素或微量元素缺乏、骨折、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、小肠细菌过度生长等。

      长期服用质子泵抑制剂甚至增加消化道肿瘤（胃癌、胰腺癌、胆管癌），尤其是胃癌风险。一项来自我国香港的大样本调查对63397例香港地区PPI使用者和H2受体拮抗剂使用者的胃癌风险进行了比较，中位随访7.6年。结果发现，至少每周服用PPI的人群发生胃癌风险增加1倍多（HR=2.24），服用PPI和不服用PPI绝对风险差异为4.29例胃癌/1万人年；校正肿瘤部位后分析发现，PPI只与非贲门部位胃癌风险增加相关(HR=2.59)，不增加贲门癌风险(HR=1.97，95%CI 0.57~6.82)[2]。来自于英国的研究亦得出长期服用质子泵抑制剂甚至增加胃癌风险的结论[3]。

质子泵抑制剂停药策略

      对目前使用质子泵抑制剂的患者可分为无PPI使用适应证的患者、适应证未知的患者、轻中度食管炎或胃食管反流病患者、有明确PPI治疗适应证的患者、需要长期使用PPI的患者5类。 在上述5类患者中，大多数消化系统疾病仅需短期服用质子泵抑制剂，但重度反流性食管炎（LA C/D级）、Barrett食管、使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、消化道狭窄、卓-艾综合征等患者则需长期服用质子泵抑制剂。

      对这5类服用质子泵抑制剂的患者，可采用不同的停药策略。无PPI使用适应证的患者可直接停药。有明确PPI治疗适应证且有明确疗程的患者，如抗幽门螺杆菌、消化性溃疡治疗2-12周、上消化道症状经治疗后症状消失等，也可直接停药。对适应证未知的患者、轻中度食管炎或胃食管反流病患者可采用逐渐减量、按需服用等策略控制症状，直至停药。对需要长期使用PPI的患者则应权衡利弊，谨慎停药。笔者认为，对该类患者，也可在医师指导下，使用H2受体阻滞剂、胃黏膜保护剂等药物替代治疗，减少不良事件发生概率。

中医助力长期服用质子泵抑制剂停药

      中医药抑制胃酸有着悠久的历史，早在《黄帝内经》即有记载“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”、“呕酸善饥”。因此在中医学典籍中，反酸的病名多称为“吐酸”、“吞酸”。中医学理论认为本病多由肝气郁结，胃气不和而发，但有偏寒、偏热之差异。偏热者多为肝郁化热而致；属寒者多由寒邪犯胃，或素体脾胃虚寒而成；亦有饮食停滞导致嗳腐泛酸者。中医典籍中治疗本病的方药众多。直接制酸的中药包括煅瓦楞子、煅海蛤壳、海螵蛸、煅牡蛎、吴茱萸等。有制酸作用的方剂有左金丸、乌贝散、半夏泻心汤等。

      研究发现，存在胃食管反流症状的长期服用PPI患者停药更容易失败，仅21%的胃食管反流患者停药成功。因为服用质子泵抑制剂能控制症状，PPI停药或减量后患者症状反复发作，影响患者生活质量。虽然中医药抑制胃酸强度弱于质子泵抑制剂，但中药对改善患者胃食管反流症状方面有着一定优势。研究发现，以半夏泻心汤为主方联合质子泵抑制剂降阶梯式撤药治疗既能有效改善患者症状，提高质子泵抑制剂停药率，降低复发率[4]。笔者在临床上对长期服用质子泵抑制剂停药困难的患者，结合患者症状、舌脉，个体化辨证，采用左金丸、乌贝散、半夏泻心汤等方药为主方治疗，助力患者质子泵抑制剂逐渐减量甚至停药，起到不错的效果。

      此外，对长期服用质子泵抑制剂难以停药的胃食管反流患者，还需加强生活方式干预。胃食管反流病作为一种生活方式疾病，与肥胖、饮食等关系密切。顽固的胃食管反流患者多存在超重甚至肥胖、饮酒、依从性差等因素。因此平素应注意调整生活方式，饮食上应定时定点用餐，避免过饱，少吃甚至不吃甜食、酸性和刺激性的食物；超重者应该减肥，因为过度肥胖导致腹腔压力增高，可促进胃酸的反流，特别是平卧时明显；睡眠时床头抬高15-20cm以减轻夜间胃酸反流；尽量减少增加腹内压的活动，比如过度弯腰、穿紧身衣服、扎紧腰带等。

参考文献

[1] Al-Aly Z, Maddukuri G, Xie Y. Proton Pump Inhibitors and the Kidney: Implications of Current Evidence for Clinical Practice and When and How to Deprescribe. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):497-507.

[2] Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2018;67(1):28-35.

[3] Abrahami D, McDonald EG, Schnitzer ME, Barkun AN, Suissa S, Azoulay L. Proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: population-based cohort study. Gut. 2022;71(1):16-24.

[4]万曌,时昭红,张书,等.加味半夏泻心汤联合质子泵抑制剂降阶梯式撤药治疗非糜烂性反流病寒热错杂证[J].中医学报,2023,38(08):1747-1751。

（作者：上海中医药大学附属龙华医院副主任医师 肖定洪）