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科普｜胰腺神经内分泌肿瘤的外科治疗

2024-07-26 22:54

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

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苹果手机的发明者乔布斯因为得了胰腺神经内分泌肿瘤，最终没有获得治愈，我们来了解下，哪些胰腺神经内分泌肿瘤需要手术？

瑞金胰腺中心每年完成胰腺切除术超过1000例，其中约10%为胰腺神经内分泌肿瘤。手术治疗是胰腺神经内分泌肿瘤最重要的治疗手段。总体来说，绝大多数胰腺神经内分泌肿瘤需要手术切除。手术切除是胰腺神经内分泌肿瘤患者获得治愈的唯一方式。对于没有转移的肿瘤，手术根治性切除是首选的治疗方式。当然部分患者亦可采取密切观察随访的策略，如低级别无症状的小胰腺神经内分泌瘤（<2cm)、MEN-1相关的无功能且直径较小的胰腺神经内分泌瘤（<3cm)。对于存在转移或局部进展期的胰腺神经内分泌肿瘤，手术治疗依然是重要的治疗手段。如果可以根治性切除，首选手术治疗。对于部分肿瘤负荷较高的患者，减瘤手术或者转化治疗后手术治疗也是重要的治疗手段。

肿瘤局部剜除术

肿瘤局部剜除术适用于直径较小（<2cm）、或虽然大但表浅的肿瘤，距离胆管及主胰管较远（最好能≥3mm），该术式广泛应用于胰岛素瘤及直径小的无功能神经内分泌肿瘤，术前建议行68Ga-DOTA-生长抑素受体PET/CT或MR检查排除转移。该术式可以接近100%地保留胰腺内外分泌功能，提高患者远期生活质量，尤其联合机器人微创手术系统，可进一步减少手术创伤，加快术后康复。作为较多胰腺单发的神经内分泌肿瘤患者，期待保留胰腺完整性的情况下，推荐该术式作为首选，严格的术前评估有助于减少术后胰瘘的发生风险，但手术难度和技术要求较高，术后的管理尤为重要。

图1:胰头部肿瘤可位于前后上下多个维度

胰腺上任何部位（图1）都可以长神经内分泌肿瘤，瑞金医院已经实现任何位置的局部剜除，而不造成重要管道的损伤，术前精准的评估肿瘤的位置，术中再用B超精准找到肿瘤，再如探囊取物般摘除肿瘤。

保留功能的胰腺节段切除术

保留功能的胰腺节段切除术包括胰腺中段切除、保留十二指肠胰头切除术及保留脾脏的胰体尾切除术。这些术式加上剜除术都可以更好的保留脏器功能，提高患者的远期生活质量，但应严格把握指证。胰腺中段切除适用于肿瘤位于胰腺颈体部、距离主胰管较近或累及主胰管的肿瘤，切除后可以行胰胃吻合（图2）或者胰肠吻合。保留脾脏的胰体尾切除主要包括保留脾血管的胰体尾切除术(Kimura法）和不保留脾血管的胰体尾切除术（Warshaw法）。这些手术对技术要求都很高，但在瑞金都已经实现常态化，通常建议在机器人辅助下进行，实现“切口微创，操作微创，胰腺微创”。

图2:肿瘤位于颈、体部，可选择性切除该节段

标准根治性切除术

标准根治性切除术包括胰十二指肠切除术及胰体尾联合脾脏切除术，适用于肿瘤直径较大（>2cm）或者恶性程度较高的神经内分泌肿瘤。胰十二指肠切除术（图3)是最复杂的外科手术之一，切除范围大（包括胰头、十二指肠、部分胃及空肠、胆囊及部分肝外胆管），吻合复杂，因此手术风险较高，常用于壶腹周围区域肿瘤的外科治疗。

图3:切除6个脏器，再行消化道重建

联合脏器或血管切除的扩大根治术

虽然胰腺神经内分泌肿瘤侵袭性弱于胰腺癌，但由于该类肿瘤常无临床症状，发现时往往肿瘤体积较大，所以肿瘤侵犯周围脏器或者重要血管的情况并不少见。联合血管切除在胰腺癌治疗中已经被广泛认可，同样在胰腺神经内分泌肿瘤上也适用。

转化治疗后手术治疗

文献报道约60%的神经内分泌肿瘤发现时已属中晚期，直接手术治疗效果不佳。目前多采用药物转化治疗。经过药物治疗后肿瘤负荷降低、范围及体积缩小，在联合手术治疗可进一步改善患者预后（图4，5)。常用的转化治疗手段包括靶向药物治疗、化疗、介入治疗及PRRT等。

图4

22岁女性患者（图4），2018年瑞金医院就诊，诊断胰腺神经内分泌肿瘤G3伴弥漫肝转移。经瑞金医院胰腺神经内分泌肿瘤多学科团队会诊明确诊断，并予以卡培他滨联合替莫唑胺口服化疗，服药12个月肿瘤达到完全缓解，原发病灶及转移病灶消失，肿瘤持续缓解。左图为口服化疗前影像（弥漫肝转移），右图为药物治疗12个月的影像（转移病灶完全缓解）。

图5

66岁男性患者（图5），因胰腺体尾部巨大占位入院，穿刺活检提示大细胞型神经内分泌癌（左图），予IP方案（伊立替康+卡铂）新辅助化疗6次，肿瘤显著缩小（右图），降期成功并行根治性手术。

减瘤手术

对于晚期胰腺神经分泌肿瘤，手术治疗仍然是重要的治疗手段之一。如果转移病灶和原发病灶都可切除，推荐行原发灶联合转移灶的根治性切除。如果无法根治性切除,部分合并肝转移的患者可以通过减瘤手术达到降低肿瘤负荷、改善肿瘤相关症状并改善患者预后的目的（图6)。减瘤手术的指证包括原发灶可切除、肿瘤分级为G1/G2、至少减瘤70%且有足够的剩余肝体积、无其他手术禁忌症。