这么贵的预防针，到底打不打？

原创 儿科严医生 儿科严医生

今年年初，中国国家药监局批准预防婴儿呼吸道合胞病毒（RSV）感染的尼塞韦单抗在中国大陆上市，商品名乐唯初。

尼塞韦单抗由阿斯利康和赛诺菲公司联合研发，2022年10月获欧盟批准，2023年7月获美国FDA批准。

我所在的卓正诊所（包括各地的卓正诊所）已经开始接受预约，将在今年10月左右开始注射。

乐唯初有两种剂型：

50mg/支，适用于体重<5公斤的婴儿，价格约2560元（RMB）。

100mg/支，适用于体重≥5公斤的婴儿，价格约4360元（RMB）。

1月初，我写过文章介绍其预防机制等常见问题，有兴趣者可点击标题学习。

3月底，乐唯初国内说明书正式发布，国内适用人群和国外稍有差别，今天重点介绍一下。

01

适用人群和注射时机

哪些人群需要注射？何时注射？注射几次？是大家关心的问题。

（▲说明书全文链接：https://www.sanofi.cn/assets/dot-cn/pages/docs/your-health/vaccine-publications/beyfortus-nirsevimab-injection-instructions.pdf）

这些问题在说明书里面都有回答，有兴趣者可复制上述链接到浏览器打开学习。

不过，说明书里面的一些表达并不容易理解。比如，【适应症】虽然只有一句话，但信息量很大，我来解读一下。

本品适用于即将进入或出生在第一个呼吸道合胞病毒（RSV）感染季的新生儿和婴儿预防RSV引起的下呼吸道感染。

这里面涉及几个医学概念：

新生儿&婴儿

新生儿：特指出生后28天以内儿童。

婴儿：常指出生后1个月（28天后）至1岁的儿童。但很多时候，婴儿也会包括新生儿，也就是把1岁以内的儿童统称为婴儿。

我个人认为，把“1岁以内的儿童统称为婴儿”更让人接受。

在乐唯初说明书中，“新生儿”和“婴儿”这两个名词都有出现，但两者的界限并不清晰。

比如，在【适应症】里出现“新生儿”和“婴儿”；在【用法用量】里第一段文字中出现“新生儿”和“婴儿”，而后面四段文字均用“婴儿”。

在我看来，【适应症】里的“新生儿”和“婴儿”指代不同（否则不会刻意区分），其中“新生儿”是指出生28天以内儿童；“婴儿”是指出生后1个月（28天后）至1岁的儿童。

而【用法用量】后面四段文字中的“婴儿”包括了“新生儿”，是指出生至1岁的所有儿童。

你看，同样的“婴儿”在同一个说明书里有不同的年龄范围，会造成读者的困惑。

如果让我审核这个药品说明书，我不会让其通过。我会建议只使用“婴儿”一词。

RSV感染季

RSV感染季：

RSV感染一年四季都会发生，但RSV感染季是指RSV传播较为活跃的时间段。

中国大陆所处的北半球，RSV感染季开始时间约在每年10月到11月，结束时间约在次年3月到4月。

RSV感染季的具体时间会因地区和年份的不同而有所变化，临床实践中需要根据当地的流行病学数据来确定更精确的时间段。

比如，我门诊的最后一例RSV感染病例是今年7月3号通过靶向测序发现的。

这个两岁多的孩子有咳嗽、喘息、肺部湿啰音、吸气性凹陷以及较多的鼻涕。她和家人较长时间生活在人员相对密集、封闭的游轮上。

这是个散发病例。因为近一个月，我既没有发现病原学确诊的RSV感染者，也没有发现临床症状符合RSV感染特点患者。近期多是副流感病毒、腺病毒、新冠病毒及其他冠状病毒感染（如NL63型）、肠道病毒D68型。

我和同事们会密切关注接下来RSV的感染动向，如果短时间内RSV病例增多，往往预示着RSV感染季的到来。

第一个RSV感染季：

顾名思义，“第一个RSV感染季”指婴儿出生后经历的第一个RSV传播高峰的季节。

如，北半球5～9月份出生的婴儿，将在10月份进入其人生的第一个RSV感染季。在我看来，其可在9月底注射乐唯初（属于说明书【适应症】里面的即将进入）。

如果是当年10月份～次年4月份出生的婴儿，其出生时就处于人生的第一个RSV感染季，出生后即可注射乐唯初（属于说明书【适应症】里面的出生在）。

为什么强调“第一个”RSV感染季？

强调在第一个RSV感染季之前或期间注射乐唯初的原因主要与婴儿阶段RSV感染风险以及重症风险增高有关。

中国CDC的数据显示，RSV是引起5岁以下儿童急性呼吸道感染的主要病毒病原体，其中1岁以下婴儿的疾病负担最严重。

对于高风险婴儿，如早产儿或有先天性心肺疾病的婴儿，他们的心、肺系统和免疫系统比足月出生的健康婴儿更脆弱。他们一旦感染RSV，更可能出现重症。

第二个RSV感染季可以放松警惕了吗？

这是个值得讨论的问题。

对大多数身体健康的儿童来说，等他们长大，进入人生的第二个RSV感染季后，即使感染RSV，出现严重症状的可能性会很低，没必要再次注射乐唯初。

但美国CDC建议，8至19个月大且有严重RSV疾病风险增加的婴幼儿，在进入第二个RSV季节时，建议注射200毫克尼塞韦单抗。

哪些是有严重RSV疾病风险增加的婴幼儿呢？

1、早产儿存在支气管肺发育不良(BPD，又称早产儿慢性肺疾病)，并且在RSV流行季开始前6个月内的任何时间需要医疗支持，如长期皮质类固醇治疗、利尿剂治疗或氧疗。

2、免疫功能严重受损(如，严重联合免疫缺陷病、白血病、造血干细胞移植或肺移植)。

3、囊性纤维化，并且有重度肺疾病表现(1岁前曾因肺病加重住院，或病情稳定时胸部影像学仍有异常)或身长别体重<第10百分位数。

我认为，中国大陆符合上述条件的婴幼儿如果需要再注射，不是不可以，但要走超说明书用药流程。

02

这么贵，打不打？

如果乐唯初免费接种，或者百元价位，我推测多数家长会给适龄孩子注射；而面对2500-4300多元的价格，家长可能会有些犹豫。

如果家长定不下来，我会建议从预防成本和治疗成本两个角度去分析。

预防成本就是注射乐唯初产生的费用。

而治疗成本是指感染RSV后产生的费用，其包括两个部分：

直接成本

低龄儿RSV感染后很可能出现下呼吸道症状，如细支气管炎，患儿往往咳喘严重，常多次就医；部分需要住院；个别可能出现重症，需要辅助呼吸治疗。这些都会产生费用。

不少RSV患儿还会面临过度治疗，如抗生素、平喘药、化痰药；部分婴儿会出现气道高反应，可能会长期雾化吸入（其实效果有限）。反复就医、药物治疗都会产生费用。

RSV患儿因为症状持续时间较长，往往反复就医，容易发生院内交叉传染，继而会产生因为管理再次感染的费用。

去年年末，我就遇到几例RSV感染患儿在门诊输抗生素，期间又感染耐药肺炎支原体（当时支原体肺炎大流行，那些耐药支原体肺炎患儿在门诊接受阿奇霉素输液治疗呢）。两波本来不需要输液的人群在输液室聚集，增加了院内感染的机会。

间接成本

孩子感染RSV后，家长因照顾患儿而影响工作收入。就医过程中的时间成本、交通成本等等，这些可算是间接成本。

原则上治疗成本超过预防成本，就有必要采取预防措施。

只不过治疗成本的变数很大，难以估算；而且婴儿患病后，家庭成员因此产生的压力、焦虑甚至纷争带来的负面情绪影响更难以估算（部分家长会把孩子生病归因于照顾者护理不周，比如受凉了）。

有些时候，一个孩子的健康对家庭的影响难以用金钱衡量。因为个别高风险婴儿感染RSV后可能出现重症，甚至生命危险。

10多年前，作为新生儿科医生的我深有感触。我见证了一些小早产儿经历重重危险（比如呼吸衰竭、喂养困难、严重感染等等），但出院回家后却没有挺过RSV感染，可谓前功尽弃。

下列高分险婴幼儿在感染RSV后发生重症的风险明显增加，他们将是乐唯初最主要的获益人群。

高风险婴幼儿

A、严重RSV疾病风险增加的婴幼儿

本文前面有介绍，不再赘述。

美国CDC建议，这些儿童在进入第二个RSV季节时注射200毫克尼塞韦单抗。

B、早产儿（尤其是孕周35周之内，胎龄越小风险越大）

C、支气管肺发育不良(BPD)、哮喘

D、低出生体重儿

E、6月龄之内

F、患有血液动力学明显异常的先天性心脏病

G、先天气道结构异常：如喉软骨发育不全、先天性气管狭窄等

H、其哥哥、姐姐曾患有严重RSV疾病史

I、双胞胎或多胞胎

J、父母或照顾者吸烟

K、居住在海拔2500米以上

L、艾滋病毒暴露

M、唐氏综合征

上述高风险因素，只要具备其一，在感染RSV后发生重度下呼吸道疾病风险会显著增加。如果具备的因素越多，则风险越大。他们更应该注射乐唯初。

高风险儿童的家长，在是否注射乐唯初的问题上应该更加坚定。说句不好听的话，如果家里经济不宽裕，即使找亲朋好友凑钱都应该注射，否则一旦感染RSV，将会在就医用药上花费更多，孩子也会经历更多的痛苦。

非高风险儿童的家长，只要符合乐唯初的适应症，我也建议注射。要知道1岁内儿童感染RSV后，病程2-3周很常见，持续的咳嗽、喘息不但折磨孩子，也折腾家长。

我还特别希望，产科、新生儿重症监护室给符合适应症的婴儿注射乐唯初，以保护他们顺利度过人生中的第一个RSV感染季。

03

利益声明

本文作者和乐唯初（尼赛韦单抗）生产商、代理商、经销商无任何利益关系。

作者写本文系个人行为，和目前工作单位无关。

参考资料

1.https://www.sanofi.cn/assets/dot-cn/pages/docs/your-health/vaccine-publications/beyfortus-nirsevimab-injection-instructions.pdf

2.https://emergency.cdc.gov/han/2023/han00499.asp

3.https://www.aap.org/en/patient-care/respiratory-syncytial-virus-rsv-prevention/nirsevimab-frequently-asked-questions/

4.呼吸道合胞病毒感染：婴儿和儿童中的预防（UpToDate）

原标题：《这么贵的预防针，到底打不打？》

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