起搏器到底需不需要安装

起搏器到底需不需要安装

作者  徐素丹

临近下班时，一位50岁左右的女患者因为挂不上号焦虑不安的跑进了诊室，手里拿着一份24小时心电图报告，着急地说着病情：阿姨发现心率慢1年多了，间断会有头晕、乏力、黑朦的症状，平时每3个月都会复查24小时心电图。今天在家休息的时候接到心电图医生的电话，告知其24小时心电仪追踪到有多次的心跳慢，最长3.5秒，需要尽快去医院住院。患者刚准备享受退休后美好的生活，就被建议安装起搏器，心理负担极重，感觉退休生活全毁了，觉得起搏器一旦安装，自己可能就变成废人一个，因此心里特别排斥。

这是一个真实的病例，门诊类似的病人特别多，有的患者是医生反复告知达到安装起搏器的指征，却还徘徊在各大医院中、西名医门诊，寄希望于某种口服药可以增快心率，延迟安装起搏器的时间；有的患者是确实还没有达到需要安装起搏器的标准，可以继续门诊随访。其实，心率慢，纠结起搏器到底需不需要安装这个问题，很大的一个原因是因为病人及家属对起搏器的认识不足。今天，希望通过多个方面的综合分析能为广大病友答疑解惑，一扫阴霾。

1、什么是心脏起搏器？

心脏起搏器是一个非常小巧的植入体内的电子医疗设备，主要由脉冲发生器和电极导线两部分组成。脉冲发生器可以发放脉冲电流，经起搏器导线刺激心肌，使其按照一定的节律收缩和舒张，从而保证正常的泵血功能。 

2、哪些病人真正需要安装起搏器？

（1）心动过缓

临床上有心动过缓的病人非常多，其主要表现就是头晕、乏力、倦怠、一过性眼睛发黑，有些患者会有胸闷、气短，甚至晕厥的症状。并不是所有的患者都需要植入起搏器，严重的心动过缓才是起搏器植入I类适应症。2021年欧洲心脏病协会起搏器植入指南中指出，满足以下条件的心动过缓患者必须植入永久起搏器：

窦房结功能障碍：①严重的窦性心动过缓患者，心率低于45次/分，窦房阻滞或窦性停搏>3秒并伴有症状（包括头晕、乏力、黑朦、晕厥等）；②慢快综合征患者，且症状考虑由心动过缓引起，可行永久起搏纠正心动过缓以保证用药控制阵发性心动过速；③既往有晕厥病史，当记录到无症状的窦性停搏>6秒，推荐永久起搏以减少晕厥的反复发生。因此，本文前面提到的门诊女患者，她有明确的乏力、黑朦症状，且记录到窦性停搏3.5秒，已经满足安装起搏器的指征，建议择期行永久起搏器植入术。

房室传导阻滞：对于永久性或一过性的三度房室传导阻滞、二度II型房室传导阻滞、2：1房室传导阻滞或高度房室传导阻滞的患者，无论是否有症状，指南均推荐行永久性起搏器治疗。

（2）重度充血性心力衰竭：尽管接受最佳药物治疗仍有症状性心衰的患者，射血分数<35%，QRS波群为完全性左束支传导阻滞（LBBB）形态的患者，心电图QRS间期≥150ms时推荐心脏再同步化起搏治疗（CRT），QRS间期130~149ms时应考虑CRT。

（3）恶性心律失常：反复发作的室性心动过速及恶性室性心律失常患者需要植入心律转复除颤器（ICD），预防猝死。

3、起搏器越贵越好吗？如何选择？

起搏器根据电极导线植入部位不同可分为单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器和无导线起搏器。

单腔起搏器：即一根电极导线，植入右心房（AAI）或右心室（VVI），AAI起搏器适合于窦房结功能障碍，而房室结功能正常的患者，而VVI适合于窦房结功能良好而房室传导阻滞的患者。

双腔起搏器（DDD起搏器）：两根电极导线，一根放置于右心房，另一根放置于右心室的合适位置。适用于病态窦房结综合征合并有房室传导阻滞或将来可能发展为房室传导阻滞的患者。DDD起搏器是目前的主流应用类型。

三腔起搏器：即通常所说的心脏再同步化治疗（CRT）是在双腔起搏器的基础上，增加了一根左心室起搏电极，主要用于治疗难治性心衰患者。

目前起搏器由于功能（抗/不抗核磁、家庭监护、除颤等）、电池寿命、传感器原理、体积大小等不同，价格从几万至十几万不等。在国家集采惠民政策落地后，起搏器费用大大降低，患者可以选择更加多样，临床需求得到更加全面的保障。当然，不同的起搏器的适用人群不同，不是越贵越好。一般医生会根据患者本身的心脏情况、预期寿命、日常活动需求，结合患者的经济条件，给患者选择最适合的起搏器。

4、什么是无导线起搏器？适合什么类型的病人？

无导线起搏器是集脉冲发生器与电极导线于一体的新型起搏器，无需静脉植入心内膜导线，以“微缩胶囊”的形式植入患者的心腔内，因此无皮下切口和囊袋。无导线起搏器体积只有维生素胶囊大小，长约25.9mm，重约2g，体积只有传统起搏器的1/10，拥有强大的电池续航能力，预计使用寿命10年，且兼容1.5/3.0T全身磁共振检查。

目前无导线起搏器只能提供心室单腔起搏，非生理性起搏可能引起心脏收缩的不同步，且起搏器无电后无法取出，必须再植入一枚无导线起搏器，因此它也有明确的适应症。

根据《无导线起搏器临床应用中国专家共识（2022）》，推荐以下患者安装无导线起搏器：①存在传统起搏器植入路径异常的患者；②反复起搏系统感染及感染性心内膜炎患者；③终末期肾病及血液透析患者；④其他临床情况或合并疾病导致患者植入传统起搏器特别困难，或是特别统一发生并发症。

此外，起搏系统感染风险高的患者（包括但不局限于长期使用激素或免疫抑制剂、反复全身感染、高龄、多种严重合并症、糖尿病、重度消瘦、囊袋血肿风险高、认知功能下降等）也可考虑植入无导线起搏器。

5、起搏器安装术后有哪些注意事项？

（1）起搏器术后当天，必须制动患侧上肢，局部伤口需沙袋压迫4~6小时，避免起搏器囊袋内出血。

（2）术后1周内，患者手术侧手臂尽量不要运动，以防伤口牵拉出血、起搏器电极脱位等。

（3）术后2周内伤口不能沾水，避免增加感染的风险，不要做高举、提重物等快速活动手术侧上肢的动作。可以选择一些轻松的体育活动，如慢走等。

（4）起搏器的工作性能会受到强磁场、电流的干扰，因此安装起搏器的患者避免进入强磁场、高压线、电视和电台发射站、雷达地区，以及有发电机、电弧光焊接的场所。乘飞机、高铁是安全的。

6、安装起搏器后，还能正常生活吗？

能。起搏器植入术后3个月，一般伤口愈合良好且电极稳定，活动量基本可以逐步恢复到植入前水平，并可像普通人一样生活和工作。起搏器大多数安装胸部锁骨下，只要避免对起搏器部位的直接撞击即可。平时使用各种电子产品、Wifi网络、微波炉、烤箱等不会干扰起搏器的工作。植入起搏器的患者乘飞机也没有问题，唯一需要注意的是，在过安检的时候金属探测器会发出警报，需向相关人员出示起搏器植入证明，以免产生误会（尤其出入境时）。

起搏器术后，患者无需服用特殊药物。除非患者合并有阵发性房颤、室速、心衰等疾病，需要服用减少或抑制房颤、室速等心律失常发生的药物，改善心衰症状等，必须按医嘱服药。

起搏器术后1个月、3个月、6个月及以后每年都要定期在起搏器专病门诊随访一次，随访时可以查看起搏器电量状态及起搏器的功能工作情况，必要时医生会调整相关参数以更好的适应您的需要。

7、安装起搏器后能做CT或核磁共振吗？

基本上所有的起搏器都能做CT检查。早期的起搏器可能不能耐受核磁共振成像检查的磁场。但是随着技术的不断进步，抗核磁的心脏起搏器已经应运而生。植入抗核磁起搏器后，患者可以接受磁共振的检查，但是不同型号的起搏器能允许的磁场强度不同，而且需要注意的是，需要医生在检查前将起搏器调为抗核磁状态，检查结束后再将其调回原状态。

8、永久起搏器需要更换吗？

起搏器的寿命一般在7-10年，在电量不足或没电时需要更换电池，起搏器电极一般不需要更换。医生会在手术室切开起搏器囊袋表面，将能量耗竭的起搏器从囊袋中取出，安装新的起搏器并连接到原来的电极上面，新的起搏器就可以正常工作。

参考文献：

[1] Michael Glikson, Jens Cosedis Nielsen, Mads Brix Kronborg, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal, ehab364, 29 August 2021.

[2] 《无导线起搏器临床应用中国专家共识（2022）》，中华心律失常学杂志，2022，26（3）：263-271.

作者介绍：徐素丹，女，博士，上海市第一人民医院老年科主治医师，博士毕业于华中科技大学同济医学院，2014年起在上海市第一人民医院心内科工作，担任心衰中心秘书，长期致力于冠心病、高血压病、心力衰竭等相关临床及科研工作，2023年起在老年医学科工作，在SCI收录杂志发表论文10篇，其中第一作者7篇，通讯作者3篇。参于国家自然科学青年基金、上海市扬帆计划各1项，主持上海交大医工交叉一项。