浅谈消化系统肿瘤的那些事

1殷慧 1王豆 1,2颜士岩

作者信息：

1殷慧，1王豆，西藏自治区日喀则市人民医院消化内科

 1,2 颜士岩,西藏自治区日喀则市人民医院消化内科，上海交通大学附属新华医院消化内科

随着生活方式的改变、HP感染率的上升、社会及工作压力的增大等多方面因素的作用，近年来消化系统肿瘤的发生有逐渐增加的趋势，为此早期识别消化系统肿瘤的癌前病变、及早干预癌前病变、早期发现消化系统肿瘤对于提高消化系统肿瘤的整体治疗效果尤为重要，本文就大众关心的十个热点话题做一科普，期望提高大家的防癌意识。

一、消化道肿瘤是如何产生的？

答：这个问题是非常复杂的，也可以讲目前尚无精准的答案，但也不是无规律可循，基本上消化道肿瘤的发病原因，无非就是两个因素，一个是内因，一个是外因

内因：就内因而然，主要是遗传因素。所谓遗传因素就是病人从基因上面出现问题，里面有癌基因的激活或者抑癌基因的失活引起的基因突变，进而引起的肿瘤发病，临床上比较常见的错配修复基因（MMR基因）突变引起的遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC），一个家族中可见多个结直肠癌的患者，并且患者的发病年龄都比较早，多数患者除了结直肠癌之外往往合并胃癌、乳腺癌、肺癌等多器官肿瘤。这一点有别于肿瘤的家族聚集倾向。

外因：就外因而言主要指环境因素，这里面包含几个方面：

首先：感染因素诱发消化道肿瘤，最典型的幽门螺旋杆菌的长期反复感染，可能会诱发胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、在此基础上发现胃癌或者胃粘膜相关淋巴瘤等恶性疾病；

其次：膳食结构的改变也会诱发或者引起消化道肿瘤，例如慢性萎缩性胃炎的病人，长期吃烟熏烤、高盐、高糖食物，容易引起萎缩家族、进展成肠化甚至异型增生进一步发展成胃癌；长期高脂饮食特别是对胆囊切除术后患者，显著增加了患者肠癌的发生风险，容易发生结直肠癌；

最后：肠道菌群的改变和消化道肿瘤也密切相关，研究发现肠道正常菌群发酵产生的短链脂肪酸（SCFAs）为肠粘膜细胞提供能量，并且具有抗炎抗肿瘤作用，一旦肠道菌群紊乱，特别是双歧杆菌属、罗氏菌属和毛螺旋菌科的产丁酸盐菌种数量显著降低的患者其结直肠患病率显著增加，为此，适当使用益生菌改善肠道微生态，对于防治结直肠肿瘤有一定的作用。

二、早期肿瘤较难发现，有无早期信号或报警信号，需要我们重视？

消化道肿瘤早期症状比较复杂，通常没有明显的特异性，常常很难引起重视，并且各种消化道肿瘤，其早期症状也不尽相同，但也不是毫无预警信号可言，以下几点应该引起我们的足够重视:

1.肿瘤标记物的异常升高：肿瘤标记物的升高不等于是恶性肿瘤，但肿瘤标记物的异常升高（通常指正常值上限的5倍升高）通常提示我们第一时间要排除肿瘤，就常见的肿瘤标记物而然，CEA也就是癌胚抗原的异常升高首先需要排除胃肠及肺的恶性肿瘤，即使患者无任何临床症状，建议患者完善胃肠镜及胸部CT检查；CA199即糖类抗原199异常升高，需要第一时间完善上腹部CT或MRI及胃肠镜检查，排除胰腺、胆道及胃肠的恶性肿瘤，AFP即甲胎蛋白异常升高特别是既往感染过乙肝或丙肝病毒的患者需要第一时间完善肝脏磁共振或CT必要时行肝穿刺活检排除肝细胞性肝癌；

2.临床症状：

（1）与进食活动或吞咽活动有关的异物感，梗阻感，常为食道癌的早期表现；需要第一时间行胃镜检查排除食管早期病变；

（2）患者胃部隐痛特别是餐前餐后都一直有隐痛不是，饭后饱胀，而且这种饱胀经过运动、促消化、帮助消化等治疗不见好转的需要警惕早期胃癌，需要行胃镜检查排除诊断；

（3）有乙肝或丙肝病史患者，出现食欲不振，肝区持续性胀痛首先要警惕肝癌，需要第一时间上腹部CT或MRI或超声造影或活检明确或排除诊断；

（4）患者出现便血、腹痛、便秘、腹泻交替出现特别是45岁以上，肥胖患者40岁以上，要警惕是大肠癌的早期症状，及时肠镜检查明确或排除诊断；

（5）左上腹持续性疼痛和黄疸、特别是家族中无糖尿病病史，患者短期内出现糖尿病可能是胰腺癌的早期表现，应该及早行胰腺博层CT检查；

3.实验室检查：

对于男性来讲不明原因的小细胞低色素性贫血，特别是非素食主义者要第一时间排除胃肠道肿瘤，特别是肠道肿瘤，当然对于女性患者尚需要排除妇科疾病引起的慢性贫血。

三、什么是消化道肿瘤标记物？体检筛查发现肿瘤标记物升高是一定得了肿瘤吗？

要回答这个问题首先需要明确什么是肿瘤标记物，肿瘤标志物又称肿瘤标记物，英文叫Tumor Marker，是指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，并能反映肿瘤发生、发展，监测肿瘤对治疗反应的一类物质。肿瘤标志物存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测到，肿瘤标记物分为肿瘤相关抗原（TAA）与肿瘤特异性抗原（TSA），很遗憾目前全世界尚未发现TSA，目前所指的肿瘤标志物均指TAA，既和肿瘤相关也和炎症相关，临床上常用的消化道肿瘤标记物有五项分别是癌胚抗原、CA724、CA50、CA242、CA199，具体分析如下：这里面特异性相对较强的有CEA和CA199，CEA即癌胚抗原：主要反映胃肠道及肺的炎症或肿瘤，CA199是一种黏蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，血液中CA199水平升高首先要排除胰腺、肝胆及胃肠道肿瘤或炎症。其它三个肿瘤标记物CA724、CA50、CA242特异性相对较差，CA724对胃的炎症或肿瘤敏感性相对高些，CA50、CA242对结直肠的炎症或肿瘤敏感性高些。

体检发现肿瘤标记物升高，大家不用过分紧张，首先肿瘤标记物升高不一定是得了肿瘤，炎症也会引起肿瘤标记物的升高，其次要看肿瘤标记物升高的类型及幅度，如果CEA、CA199、AFP升高特别是显著升高（通常是超过正常值上限的5-10倍甚至更高的升高），要第一时间完善相关检查排除消化系统肿瘤，当然如果轻度升高或升高一点点，可以密切监测随访，对于特异性稍差的CA724、CA50、CA242的升高如果近期已经做过胃肠道的内镜检查，可以密切监测随访。

总之肿瘤标记物升高不一定是肿瘤，肿瘤患者也不一定有肿瘤标记物的升高，肿瘤的最终诊断需要体液或组织的病理学检查才可以明确诊断，对于肿瘤标记物升高要重视但不能恐慌。

四、哪些人群是消化道肿瘤的高危人群，建议早日行胃肠镜检查？

对于胃癌来讲，胃癌高发地区人群年龄大于40岁的；幽门螺杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、肠化或异型增生、胃溃疡、胃息肉（特别是病理是绒毛状腺瘤或混合性腺瘤）、胃大部切除术后残胃（尤其术后10年以上）、恶性贫血等胃癌前疾病的患者；胃癌患者一级亲属特别是年龄大于40岁的患者都是胃癌的高危人群，如有胃部不适症状应尽早完善胃镜检查以明确或排除诊断。

对于肠癌来说：粪便隐血试验持续阳性（特别是++以上）、结直肠癌患者的一级亲属、有结直肠腺瘤（特别病理上是绒毛状腺瘤或混合性腺瘤）病史、或者有结直肠癌病史的患者、炎症性肠病特别是溃疡性结肠炎患者均是结直肠癌的高危人群，或者当患者出现排便习惯改变、大便性状改变（变细、血便、黏液便等）、腹痛或者腹部不适、腹部肿块、肠梗阻、全身症状（贫血、消瘦、乏力、低热等）等报警症状，需要尽快做一次结肠镜检查，以明确或排除诊断。

近来国内外多数学者认为，对于45岁以上的普通人群或40岁以上的肥胖患者即使无任何不适，也推荐行一次胃肠镜检查，排除胃肠道早期病变，因为这个年龄段胃肠道疾病的高峰已经来临。

五、有一种叫胶囊内镜是否能发现早期肿瘤？

胶囊内镜顾名思义，这个内镜像一个胶囊，像我们平时吃的胶囊药物一样，个头稍微相对大点，它是一种智能的，一种内镜系统也称为无线的医用内镜，它没有导线，可以吞服，通过口腔吞服到胃内，随着胃肠道的蠕动，逐步的从食道、经过胃、进入十二指肠、空肠、回肠、一直到大肠，最后从肛门排出，它的本质是一个微型摄像机，不断的进行拍照，会将我们的食管、胃、肠腔的里面的情况，用很多的照片来拍摄下来，将数据传出体外，我们再把外面的影像数据进行分析，来达到一个诊断的目的。

从胶囊内镜的概念大家应该明白，胶囊内镜有一定的局限性：首先它的运行依赖于胃肠蠕动的快慢，胃肠蠕动快可能会遗漏某些病变；其次它不是360度无死角的拍摄，可能存在盲区遗漏病变；再者即使发现问题也无法活检取样明确诊断。从论理上讲胶囊内镜可以发现早期肿瘤但影响因素较多，确诊依赖胃肠镜甚至小肠镜的活检病理检查，因此用胶囊内镜来筛查消化道早癌有时候不总是靠谱的，当然近来的磁控胶囊内镜的出现提高了其检测的准确性，但确诊仍需胃肠镜的病理活检。

六、胃镜病理诊断萎缩肠化，是否意味着早期胃癌？

胃镜病理发现萎缩、肠化等病理改变，并非意味着发生了早期胃癌，我们大家知道胃癌的发生遵循一个Correa模型即：浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化→异型增生→癌变（胃癌），整个过程漫长甚至达10年以上，给我们早期监测带来的机会，从上述模型来看萎缩性胃炎、肠化到胃癌中间还需要经过异型增生阶段，因此胃镜病理的萎缩及肠化本身不是癌，只是一种癌前病变，癌前病变是可复性病变，只要生活方式的改变（如少食烟熏烤、避免高盐、高糖饮食，少食剩菜）、适当予以药物干预（如服用叶酸、胃复春、或摩罗丹或蛇舌草等），绝大多数患者是可以恢复的，不必过分担心或恐慌。

七、.幽门螺旋杆菌如何避免感染？如何治疗？

2017年WHO将幽门螺旋杆菌感染定义为消化道传染病，并且将其定义为一级致癌物，引起了社会及家庭的广泛重视，然而如何避免幽门螺旋杆菌感染说实在的有时候很难完全做到，但可以减少感染的发生率具体如下：1养成良好的生活习惯：日常要养成饭前、便后要洗手的好习惯， 幽门螺杆菌可以通过口腔、粪-口进行传染，所以如果用不干净的手接触幽门螺杆菌，就有可能通过食物或粪-口感染。2餐具要定期消毒：使用过的餐具建议放入消毒柜消毒， 偶尔在外面可能会携带幽门螺杆菌回来， 如果能用100°高温，在30分钟内可杀死幽门螺杆菌，就可以避免幽门螺杆菌在感染家人。3切断传播途径：集体外出就餐时一定要准备好共用的筷子和勺子，分餐到自己的盘里或碗里，进行食用。如果家庭出现幽门螺杆菌感染患者，一定要明确分餐，进行必要的消毒，确保家人不被患者所传染。

治疗上：如果不慎感染了幽门螺旋杆菌也不必过分紧张，目前绝大多指南推荐“四联14天的杀菌方案”,具体就是一种质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑每次40mg 每天2次）+两种抗菌素（如阿莫西林每次1.0每日2次及克拉霉素每次0.5每日2次）+一种铋剂（如枸橼酸铋钾每次600mg每日2次）连续服用14天，绝大多数患者能一次杀菌成功，当然具体到每一个患者既往用药史、所处地区抗菌素耐药状况等都会影响杀菌效率，如果一次杀菌不成功的可以由专业的医师更换杀菌方案或改为目前相对流行的“高剂量二联疗法”杀菌。

八．肠镜发现肠道息肉分几种？哪些与肠癌发生相关？如何治疗？

肠镜发现肠道息肉根据病理可分为：腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉

腺瘤性息肉包括：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛-管状腺瘤（即混合型腺瘤）

非腺瘤性息肉包括：炎性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉。

与肠癌的关系：在上述息肉中，绝大多腺瘤性息肉与肠癌发生密切相关：其中管状腺瘤癌变率约10%左右，绒毛状腺瘤癌变率最高达30-50%，绒毛管状腺瘤居中癌变率约11.9-22.5%.家族性腺瘤性息肉病（FAP）癌变率更高，有统计显示40岁左右FAP患者80%左右已发生癌变。非腺瘤性息肉中：增生性息肉不发生癌变、炎性息肉很少发生癌变、良性淋巴性息肉不发生癌变、无蒂锯齿状息肉（SSP）和经典锯齿状息肉（TSA）以及错构瘤性息肉，有10%左右的癌变风险。

治疗上：与肠癌发生密切相关的腺瘤性息肉及锯齿状息肉或错构瘤性息肉原则上一旦发现需要尽早肠镜下EMR或ESD治疗，部分患者甚至内镜无法干预的需要手术治疗，对于炎性息肉、增生性息肉可以适当使用COX-2抑制剂如西乐葆治疗或密切随访观察或内镜下治疗。

九、民以食为天，食物安全非常重要，生活中有哪些常见的致癌物需要引起重视？

我们日常生活中常见有五类致癌食品具体如下：

1含亚硝胺类食物：亚硝胺类物质是一种常见的致癌物，主要存在烟熏食品、腌制食品和速冻食品中，因此建议大家少食烟熏食品、腌制食品和速冻食品，尽量选用新鲜食材，避免摄入过多的亚硝胺类物质；

2含多环芳烃类食物：含多环芳烃类物质也是一种常见的致癌物，主要存在于烤肉、烤鱼等高温烹饪食品中，长期摄入会增加患肠癌、胃癌的风险，尽量避免长期食用；

3含硝基胺类食物：硝基胺类物质同样是一类致癌物，主要存在于腌制肉类制品、熏制肉类制品和速冻肉类制品中，长期摄入会增加患肠癌、胃癌的风险，尽量避免长期食用；

4含黄曲霉毒素食物：黄曲霉毒素B1是一种常见的致癌物，主要存在霉变的谷物及豆类食品中，长期摄入会显著增加肝癌的发生风险，建议大家注意食品的保存和储存，发现霉斑及时丢弃避免摄入；

5亚油酸类食物：亚油酸类物质同样是一种常见致癌物，主要存在油炸食品、煎炸食品和烘培食品中，长期摄入增加乳腺癌及结肠癌的风险，应该避免长期大量摄入；

总之，我们应该注意食品的选择和烹饪方式，尽量避免食用加工食品和高温加工食品，多食新鲜食材、保持食品的多样性和均衡性，避免增加患癌风险。

十.详细谈谈食管癌如何预防？

想要预防食道癌，需做到保护食管、远离致癌物质、补充蛋白质和维生素、积极治疗食管疾病等几个方面，具体如下：

1.保护食管：避免吃过冷、过烫、过硬的食物，少喝或不喝烈酒、浓茶、浓咖啡，以免使食管黏膜受损害，增加患食道癌的风险；

2.远离致癌食物：隔夜食物、腐烂的水果、霉变的粮食、腌制的食物、炸烧烤的食物等，可能含有亚硝胺、黄曲霉素等致癌物质。长期食用可能使食道癌变，所以应远离致癌食物，降低食道癌的发病率；

3.补充蛋白质和维生素：研究发现，体内缺乏蛋白质时，食管黏膜容易增生恶变，所以平时要注意适量增加牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等食物的摄取量，适当补充新鲜的水果和蔬菜补充维生素，降低食管癌的发病率；

4.积极治疗食管疾病：当患食管炎、食管白斑、食管息肉、食管憩室、Barrett食管等疾病时，要尽早治疗，否则会使食管局部反复受到刺激导致恶变；