手术示例——肩｜肩袖损伤修复及相关手术

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对于急性肩袖损伤的年轻患者、有活动需求的老年患者、保守治疗无效严重疼痛和功能受限的患者，关节镜下肩袖修补术是治疗肩袖撕裂的主要方法。

由于肩袖损伤往往伴随其他结构的损伤，修补时，可能还需要联合肩峰成形术、锁骨远端切除术及肱二头肌长头腱切除或固定术等辅助手术。

1、关节镜下肩袖修补术

①关节镜下确诊

通过在肩部建立切口，关节镜进到关节腔内，系统性地检查肩关节内结构。

图1：抓钳探查撕裂的肩袖

对于较大的肩袖撕裂，关节镜下可见肩袖肌腱从肱骨大结节的附着处撕脱，形成明显的缺损。

图2：关节镜下撕裂的肩袖

②肩峰下清理

清理肩峰下滑囊并修整撕裂的肩袖边缘。为促进修补后肩袖的愈合，在肩袖止点的肱骨大结节处，做新鲜化处理。

图3：给“锈迹斑斑”的损伤部位作“抛光处理”

③植入内外侧锚钉并缝合肩袖

根据撕裂的大小和类型，初步确定锚钉位置。在肩袖肌腱原来的止点钻孔，而后植入带有缝线的内排锚钉。

图4：植入内侧锚钉示意动图

图5：关节镜下植入锚钉

在其外侧植入外侧锚钉，缝合线呈“桥式”下压肌腱在肱骨头上，紧贴肱骨头，有利于后续的腱骨愈合。

图6：将缝线穿过撕裂的肩袖进行缝合图7：肩袖缝合示意图

图8：关节镜下修复后的肩袖

图9：手术全程在关节镜下操作，创伤小

2、肩袖修补的相关手术

肩峰成形术

相关研究认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击、磨损引起。随着年龄增大及关节炎发生，肩峰可能出现骨刺，使肩峰下间隙进一步狭窄。当肩关节在做前屈及外展运动时，肩峰前缘及喙肩韧带与肱骨大结节发生撞击，引发肩峰下滑囊炎症，发生肩袖撕裂。

图10：肩撞击综合征示意图

肩峰成形术，也称为“肩关节减压手术”，通过去除肩峰下的骨刺和增生组织，减轻肩袖肌腱的撞击，从而缓解疼痛，改善功能。

图11：肩峰成形术术前（左）和术后（右）对比图

手术步骤：

①切口与探查：在肩部周围制作2-3个5毫米的小切口，通过关节镜，观察观察肩袖肌腱区域。

②清理与暴露：清除肩部炎症组织，并松解肩峰和肩锁韧带。。

③切除与成形：去除肩峰骨刺并修整表面，以确保肩袖肌腱有足够的活动空间。

④术后检查：确认肩峰形态平整，肩袖在肩部活动时不受撞击。

图12：肩峰成形术示意图

锁骨远端切除术

肩袖损伤常伴随肩锁关节炎及骨赘，这些均可能导致撞击性肩痛及肩袖肌腱撕裂。关节镜锁骨远端切除术因切口小、失血量少、恢复快，成为常用的治疗方法。

图13：肩锁关节炎

手术步骤：

麻醉后，在锁骨区域制作微小切口，插入关节镜及微型切割器械，移除锁骨远端部分，形成1-2厘米间隙。术后通过手臂运动范围检查撞击是否消除。

图14：锁骨远端切除术视频

肱二头肌长头腱切除或固定术

肩袖撕裂往往合并肱二头肌长头腱（LHBT）损伤，可能由于肩袖撕裂后，长头腱在关节中承受的压力和摩擦增加。LHBT损伤表现包括半脱位、脱位、腱体损伤以及退变性前上盂唇损伤等，这些都是肩袖修复术后肩关节疼痛的常见原因。因此，在肩袖修复手术中，通常需处理LHBT的损伤，采用长头腱切除或固定术。

一般来说，55-60岁以上的患者适合长头腱切除术，而重体力劳动者和年轻活跃的患者更适合长头腱固定术。

图15：肱二头肌长头腱解剖示意图

（1）肱二头肌长头腱切除术

在关节镜切除LHBT长头部分，使其脱离肩关节。从关节中释放受损、发炎的组织来去除受损、发炎的组织。

图16：通过皮肤上的小孔插入关节镜剪刀并剪断长头腱

关节镜下长头腱切除术切除术快速简单，但可能导致二头肌无力及“大力水手”征。

图17：大力水手征

（2）肱二头肌长头腱固定术

肱二头肌长头腱固定术涉及将 LHBT从肩部的上盂唇上分离，并重新连接到肩部下方的肱骨上，避免了二头肌不适、虚弱和“大力水手”外观的风险。

图18：发炎的 LHBT及关节镜下肌腱固定术

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