违规进入密闭空间典型案例⑪ | 盲目施救导致“二次伤亡”教训深刻

前言

近年来，船员、维修施工人员、码头作业人员等违规进入船舶危险密闭空间引发的窒息、中毒、坠落等事故频发，严重威胁作业人员生命安全。特别是在密闭空间事故中，由于盲目施救导致的“二次伤亡”问题尤为突出。

2025年1月15日以来，交通运输部海事局在全国范围内开展为期9个月的违规进入船舶危险密闭空间行为专项治理行动，推动落实安全责任，提高船舶安全管理水平，防范类似事故发生。

本案例聚焦2023年5月2日发生在漳州港区的“明X”轮密闭空间作业事故，事故造成1名码头装卸工人误入缺氧舱室窒息死亡，船员盲目施救导致二次伤亡。事故教训深刻，警示业界密闭空间安全管理不可松懈,在应对密闭空间事故时务必强化风险评估和科学施救。

一、事故概况

2023年5月2日，中国香港籍杂货船“明X”轮（总长196.5米，总吨38,988）在漳州某港卸载原木时，1名装卸工人违规进入货舱梯道密闭空间后昏迷，随后船舶大副在缺乏有效救援措施的情况下盲目入内施救，也因窒息昏迷，二人最终经抢救无效死亡，构成一般等级水上交通事故。

二、问题及原因分析

1. 船岸安全沟通机制不完善

“明X”轮在靠泊卸货前，未与码头作业方签署《船岸安全检查表》，未进行有效的安全交底，导致码头作业人员未充分了解船舶熏舱风险，装卸工人缺乏进入密闭空间的安全意识。

2. 船舶未有效管理密闭空间

“明X”轮的NO.1舱“澳洲梯道”属于密闭空间，该轮按照管理体系要求应锁闭舱梯入口并设立醒目标识，但事发时该区域舱口已打开，且未见明显封闭空间警示标识，导致码头工人误入。

图 1：NO.1 舱澳洲梯入口及警示标识。图 2 ：NO.1 舱澳洲梯内的旋转梯。福建海事局供图

3.作业人员违规进入密闭空间

事故发生前，装卸工林某某受指挥手安排，原本应在NO.1舱的原木垛上协助解开挖掘机吊索，但由于NO.1舱内原木堆积导致他无法直接到达作业点，他选择从澳洲梯道下舱绕行，却误入了严重缺氧且含有一氧化碳和磷化氢的封闭空间，最终窒息昏迷。

图 3 ：NO.1 舱甲板俯视图。图 4：NO.1 舱澳洲梯梯道结构和事故人员位置。福建海事局供图图 5 ：事故当天的 NO.1 舱照片。图 6 ：卸完货后的 NO.1 舱照片。福建海事局供图

4. 船员盲目施救，导致二次伤亡

大副得知装卸工人失联后，在未进行风险评估、未检测舱内气体含量、未穿戴正压式呼吸器的情况下，仅佩戴过滤式防毒面罩便直接进入密闭空间施救，短时间内因缺氧及一氧化碳中毒死亡，导致二次伤亡。

5. 现场应急救援混乱

事发后，船员在组织救援时缺乏科学施救方法，未按照船舶应急部署的救助程序进行有效搜救。尽管船长随后安排水手长佩戴正压式呼吸器入内救援，但整体救援行动未能迅速、高效地实施，未能及时阻止事故的发生。

三、安全管理建议

1. 从公司层面：强化制度落实与安全监督

航运公司应全面落实安全管理体系（SMS），加强全员安全意识和技能培训，确保全体船员熟悉并严格执行密闭空间安全管理要求。

航运公司要加强管理和监督，通过定期上船检查和专项安全审计，检查船员对密闭空间管理制度的执行情况、进入许可的审批记录、气体检测和防护装备的维护状况，确保各项安全管理要求落到实处。

2. 从船舶层面：强化密闭空间管理、日常演习及靠港安全联络

船舶应严格落实密闭空间管理制度，定期识别和动态更新封闭空间清单，并在所有封闭空间入口设立醒目的警示标识，采用物理封闭措施（如锁闭舱梯门）防止人员误入，避免误入事故的发生。

船舶应定期开展密闭空间进入和紧急施救的演习，内容应包括个人防护装备的正确使用、紧急撤离程序、应急救援组织与指挥等，防止因认知不足或盲目施救导致事故发生。

在船舶靠泊期间，船方应与码头作业方签署《船岸安全检查表》，明确各自的安全职责和船舶密闭空间的管理要求。通过有效的安全交底，确保外来人员和码头作业人员充分了解船舶密闭空间的风险，防止因沟通不畅导致的事故发生。

3.从船员层面：强化安全意识和应急处置能力

船员要具备自我保护意识和科学施救能力，严格遵守安全救援规程，避免贸然独自进入危险区域。遭遇紧急情况时，应立即报告船长，并按照应变部署表的分工和指令，有序开展救援，确保统一行动、救援安全。

通过从公司、船舶和船员三个层面全面强化安全管理，严格落实密闭空间的安全管理要求，可以有效防范违规进入密闭空间事故的发生，降低二次伤亡的风险，保障登船作业人员和船员的生命安全。

原标题：《违规进入密闭空间典型案例⑪ | 盲目施救导致“二次伤亡”教训深刻》

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