儿童创伤患者如何进行CT检查？

原创 赵喜同学 XI区

对于多发伤患者，迅速完成全身 CT 检查是急诊护理的关键环节。但鉴于电离辐射对年轻患者有风险，儿科外科与放射科医生确定、评估 CT 检查适应症时必须谨慎。严重受伤机制并非全身 CT 检查的充分理由，事先要做仔细临床检查以及基于 eFAST 或 FAST 的超声检查，这要求具备儿童治疗经验。普通创伤中心进行全身 CT 检查的概率比专业儿科创伤中心高出 1.8 倍，反映出处理儿童伤者经验不足易引发不必要检查，即便在儿科创伤中心，仅三分之一病例能查出损伤，多数患者接受保守治疗，手术依据症状而非影像，CT 检查常无直接疗效。那么，何时该做、何时可省全身 CT 检查呢？

对缺乏儿童临床检查经验的普通放射科医生，这一决策需与创伤团队跨学科协作完成。重伤儿童给医生带来巨大压力，要求快速决断。为助力放射科医生决策，本文将探讨儿童全身 CT 检查利弊，依循相关指南与近期临床决策标准明确适应症，甄选正确诊断方法，提供检查方案建议，介绍特殊损伤模式与典型陷阱。

儿童辐射防护的重要性

单次诊断性X射线辐射是否会增加患癌风险，尤其是在儿童中，这一问题存在争议。大多数法规所依据的线性无阈值（LNT）模型认为，广岛和长崎原子弹爆炸后癌症发病率的上升可以线性外推到较低的辐射剂量。相比之下，兴奋效应假说则认为，低剂量的电离辐射能够激活DNA修复机制，甚至可能产生积极影响。因此，单次CT检查是否真的会对健康构成风险尚不清楚。基于LNT模型的计算估计，在儿童时期接受腹部CT检查，每500次可能会增加一例癌症；接受头部CT检查，每1000次可能会增加一例癌症。然而，这些计算在某些情况下所依据的有效剂量值比现代设备使用的剂量值要高得多。由于儿童和年轻人患肿瘤疾病的概率极低，在童年和青春期很少使用电离辐射，并且观察期很长，所以实际的疾病发生率很难确定。大多数已发表的研究都是回顾性登记研究，结果各不相同。多项研究观察到，头部CT检查后脑瘤或白血病的风险有所增加，但平均剂量值高于如今普遍接受的水平。最近一项研究表明，单次CT检查不会增加风险，只有在进行4次或更多次CT检查时，尤其是6岁以下的患者，才会出现更大的风险。然而，对欧洲大型EPI-CT研究的初步评估显示，即使是低辐射剂量，脑瘤的风险也会增加，并且随着剂量的升高，风险呈线性增加，这与LNT模型相符。据作者计算，每10,000次头部CT检查中，大约会在辐射暴露后的5 - 15年内额外出现一例脑瘤。由于现有数据不明确，大多数专业协会一致认为，应严格审查年轻患者进行多次CT检查的适应症。同时，单次CT检查对儿童造成的个体风险可能非常低，因此家长无需过于担心辐射问题。但临床上必要的CT检查绝不能跳过。

儿童CT检查的剂量降低措施

如果对儿童进行CT检查，放射科医生有责任选择正确的检查方案，确保按照相关质量指南正确进行检查，并采用所有可用的降低剂量的方法，如迭代重建、降低管电压，以及使用设备特定的自动曝光控制和动态管电流调制，同时持续调整图像质量。德国放射防护委员会建议对眼睛和甲状腺进行辐射防护，对于儿童，还应根据情况对乳腺进行防护。另外，许多设备还具备分段管电流调制功能，可以减少直接器官剂量。不过，在急诊诊断领域，其使用不应延误检查。目前许多用于急诊诊断的CT扫描仪都允许降低管电压，这不仅可以降低剂量，还能通过接近碘的k边界来提高区分对比剂的能力。因此，对于体型瘦小的儿童，应根据设备情况降低管电压，最低可至70kV。此外，现在广泛使用的附加滤波器（如锡滤波器），在平扫检查中能够显著降低剂量。双能量检查方案可以通过生成虚拟平扫或单能量重建图像，减少对比剂的使用量。最近上市的光子计数CT提供了更多可能性，通过在探测器中记录单个光子及其能量，即使不进行双能量扫描也能生成虚拟单能量图像，同时具有高探测器效率和信号无电子噪声的优点，因为重建过程中仅包含光子信号。新的基于深度学习的算法有望在未来进一步降低剂量的同时保持图像质量。

儿童全身CT检查的益处存疑

全身CT的主要优点是检测相关损伤的灵敏度和特异性极高，在很大程度上不受检查者主观因素影响，并且能够在急性情况下快速实施。因此，它已成为诊断多发伤患者的首选方法。全身CT对成人创伤护理中的发病率和死亡率的积极影响已得到充分证实。然而，针对儿童的类似研究并未发现全身CT对生存率有任何积极影响。作者认为，这是因为儿童中孤立性头部损伤且无躯干创伤的情况更为常见，而胸部和骨盆骨骼创伤相对较少，而全身CT在检测胸部和骨盆骨骼创伤方面的优势最为明显。同时，由于解剖学原因，对儿童腹部器官进行超声检查通常更容易。因此，有学者建议，应非常谨慎地确定全身CT的适应症，在大多数情况下，更倾向于根据临床检查和损伤机制，将彻底且可能重复的超声检查与以器官为中心的诊断方法（如单独的头部CT检查）相结合。如果条件允许，另一种选择是采用适应急性情况的简化方案进行全身MRI检查。一般来说，始终要考虑到漏诊或延迟诊断损伤的风险，对于受伤的儿童，绝不应拒绝必要的CT检查。

适应症的确定和检查方式的选择

在目前的儿童多发伤护理S2k指南中，全身CT仍然发挥着重要作用，例如，在 “疑似钝性胸部或腹部创伤” 的情况下，其适应症较为宽泛。相比之下，英国的指南通常不建议16岁以下的患者进行全身CT检查，要求针对每个身体部位分别确定适应症。德国S2k指南中列出的全身CT适应症如下：生命体征变化（包括意识丧失、因创伤进行插管、创伤导致的格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13、血氧饱和度<90%、呼吸频率改变、出现休克迹象）和损伤模式（包括儿童多发伤、疑似钝性胸部或腹部创伤、瘫痪或疑似严重脊柱损伤、骨盆不稳定、至少2处长骨骨折、严重损伤迹象（如伴有严重软组织损伤的骨折、截肢））。

通常，根据儿童和成人的指南，全身CT的适应症应基于临床检查来确定，而不能仅仅依赖创伤机制。全身CT需要在初步检查（临床检查、生命体征、FAST超声）后怀疑为多发伤，即一种或多种损伤单独或合并可能危及生命的情况。

如果在此基础上决定不进行全身CT检查，则可以根据临床发现进行有针对性的诊断检查。为了避免不必要的诊断测试和辐射暴露，有不同的临床决策标准来识别相关损伤风险极低的患者。北美大型多中心研究制定的 “儿科急诊护理应用研究网络”（PECARN）标准可能是最为人熟知的。

PECARN标准用于确定轻度头部外伤的头部CT适应证

头部

PECARN规则是确定头部CT适应症最成熟的标准，已多次得到外部验证。对不确定病例进行住院监测是替代初始头部CT检查的一种不错的选择，这样可以更保守地确定适应症。由于磁共振成像（MRI）对大多数损伤的灵敏度较高且无辐射，如果条件允许，它也是稳定患者初始成像或症状加重或持续时进行随访的合适选择。对于囟门未闭的新生儿和婴儿，也可以进行头部超声检查，但如果有进行断层成像的指征，不应因超声检查而延误。

脊柱

目前，用于儿童脊柱和躯干损伤诊断成像的临床决策标准并不完善。广泛用于成人颈椎损伤识别的 “NEXUS” 标准在儿童中未能得到充分验证。PECARN标准对颈椎损伤的灵敏度高达98%，但严格应用可能会增加需要检查的患者比例。单独进行CT检查很少有必要，通常是在进行头部CT检查或全身CT检查时一并进行。对于明确孤立性脊柱损伤，MRI更为敏感，尤其是对韧带和椎管内损伤。许多指南仍然建议获取两个平面的X射线图像作为基本的诊断检查，但MRI也越来越多地用于无辐射的初步诊断。

胸部

多项研究探讨了儿童胸部CT相较于传统胸部X射线检查的额外益处。血胸、气胸、纵隔气肿和肋骨损伤在传统X射线检查中也能高灵敏度地显示出来。CT检查发现的额外损伤仅在极少数情况下会改变临床治疗方案。胸部CT最重要的适应症是疑似主动脉损伤，这通常仅在高速创伤时出现，且很少单独发生，所以在这些极为罕见的情况下，通常需要进行全身CT检查。由于儿童患者的心率比成人快，在升主动脉尤其容易出现明显的搏动伪影，这会增加主动脉夹层检测的难度。因此，应考虑采用心电触发检查或大螺距（Flash模式）检查。回顾性研究表明，临床上相关的孤立性胸部损伤非常罕见。所以，在急诊诊断检查中，孤立性胸部CT仅在特殊情况下进行。对于疑似胸部创伤但无多发伤的情况，传统X射线检查通常就足够了。超声也是一种无辐射的合适替代方法，尤其适用于检测胸腔积液。不过，文献中关于超声对气胸检测的灵敏度存在差异。在大多数已发表的研究中，超声对成人气胸的检测灵敏度略高于X射线，但这在儿童中尚未得到证实。在超声培训水平参差不齐的团队中，有时超声检测气胸的灵敏度低至16.8%。因此，常规使用超声检测气胸需要检查者在创伤室预先接受培训，否则无法随时进行检查。

腹部

PECARN标准列出了识别儿童治疗相关腹腔内损伤风险极低的标准。如果这些标准都不满足，漏诊需要干预的损伤的风险为0.1%。腹壁可见创伤、安全带征或GCS降低的情况下风险最大（5.4%），这些是进行腹部CT检查的强烈指征。通过在诊断流程中引入这些结构化标准，Leeper等人发现CT检查的数量显著减少，同时仍然能够检测到治疗相关的较高级别器官损伤，而诊断出的低级别损伤数量有所下降。腹部超声可以作为一种替代诊断方法。然而，特别是在CT检查前进行的FAST超声，对儿童腹腔内损伤的检测灵敏度（27.8% - 56.5%）低于CT。如果由经验丰富的检查者进行重复检查，并结合临床检查结果，灵敏度可以提高到87%。使用超声造影剂（CEUS - 增强超声）时，灵敏度可提高到85 - 100%，还可以显示灌注不足和活动性出血。遗憾的是，许多医院并非随时都有经过适当培训的检查者。

四肢

四肢损伤通常通过获取两个平面的X射线图像进行检查。如果第一个平面显示有手术指征，通常这就足够了，这样可以避免患者因进一步摆位而遭受额外的痛苦。进行全身CT检查时，上肢骨折（疼痛时上肢通常固定在上身）也可以在CT上显示并进行相应的重建。对于复杂的关节骨折，需要对下肢进行检查，并且下肢检查的额外辐射暴露较低，因此可以在全身CT检查后进行，以避免因重新摆位和额外获取X射线图像而延误时间。

院前护理 - 选择合适的创伤中心

如前所述，CT检查的数量取决于医院处理儿科急诊的经验水平。因此，在院前就应决定是否将儿童转运至儿科创伤中心。未来，远程医疗概念（例如已用于中风评估的技术）可以为选择合适的医院提供支持。在事故现场使用平板电脑，可以将数据数字传输至创伤中心（如NIDAmobile、medDV），这样在成人医学中可以提前提供重要信息。Rogers等人证实了远程医疗技术在创伤中心与社区医院之间信息交流对急诊护理的优势。儿科急诊护理似乎是远程医疗特别有用的应用领域，由于儿科创伤较为罕见，远程医疗支持可能会带来显著益处。Dayal等人发现，引入远程医疗咨询后，转运儿童的状况有所改善。因此，曼海姆大学医学中心正在致力于将远程医疗概念应用于儿科急诊护理。

实施：检查方案

目前的指南建议，对于15岁以下需要进行全身CT检查的儿童和青少年，先进行头部CT平扫检查，然后在静脉造影期从颅底到骨盆进行单相检查，也可以采用分剂量注射对比剂的方式。对比剂根据患者体重分剂量注射，并在图像采集前45 - 65秒和15 - 25秒延迟注射，这样在单相检查中可以同时改善动脉和实质器官的增强效果。单独进行腹部CT检查时也是如此。

如果CT平扫检查显示骨折与静脉窦接触，则可以补充头部CT静脉造影检查。对于尿路损伤，通常需要在排泄期进行进一步检查。在个别怀疑有活动性出血的情况下，可能需要进行双相（动脉期和静脉期）成像。在单独进行头部CT检查时，一些作者建议将颈椎检查至C3，因为幼儿的上颈椎损伤最为常见。

根据所选方案，对比剂剂量通常为1.5 - 2ml/kg体重。根据使用的泵系统、静脉通路和儿童体重，可能需要手动注射。建议使用三通阀系统来注射对比剂和生理盐水进行冲洗，以避免因更换注射器而延误时间。对于小口径静脉通路，可以将对比剂与生理盐水按1:1稀释以降低粘度。对检查者来说，辐射暴露最低的位置是在扫描架旁边。不过，由于单相检查有延迟，通常可以离开检查室。

典型损伤模式和陷阱

儿童的典型损伤模式与年龄相关，部分原因是解剖特征，部分原因是活动差异。幼儿中，跌倒导致的损伤最为常见。由于头部相对身体其他部位较大，头部受伤最为多见。随着年龄增长，涉及运动和道路交通的活动增加，身体受伤的发生率也随之上升。头部和胸部受伤与较高的死亡率相关。

儿童的骨骼和韧带弹性较大，因此与成人相比，中轴骨骼骨折较少见。没有不稳定骨折的孤立性韧带损伤更为常见，在CT上往往无法显示或仅能间接显示，需要进行初步或额外的MRI检查。特别是幼儿，由于头部相对身体较大，重心较高，大多数检测到的损伤发生在上颈椎。寰枕和寰枢关节脱位损伤是幼儿常见但成人罕见的损伤类型。

胸部损伤通常不是孤立发生的。在多发伤的情况下，胸部损伤会增加死亡率。由于儿童骨骼弹性增加，没有肋骨骨折的器官损伤并不少见，如肺挫伤和上腹部器官损伤。儿童的肝脏、脾脏和肾脏损伤比成人更常采用保守治疗。但需要注意的是，在CT血管造影中准确评估活动性出血非常重要，因为检测到腹腔内活动性出血是保守治疗失败的强烈预测指标。对于脾脏撕裂伤（儿童几乎总是采用保守治疗），尤其要注意这一点并及时沟通。肠道是仅次于上腹部器官的第二大易受伤器官，儿童肠道受伤的情况比成人更为常见。另一种严重损伤是肾动脉夹层，如果不进行增强CT检查，必须通过双功超声排除。

特别是3岁以下的婴幼儿可能成为虐待儿童的受害者，但家长往往会提供不同的病史。需要进一步检查的可疑发现包括硬膜下血肿、无相应外伤的上颈椎损伤、背部肋骨骨折、胸骨骨折、棘突骨折、四肢干骺端骨骺骨折（如桶柄状骨折）以及一般可能的重复性损伤。对于所有儿科创伤患者，尤其是损伤模式与受伤机制不相符的情况，应始终将非意外性损伤作为鉴别诊断，并在必要时由跨学科儿童保护团队进行进一步检查。在创伤室，常见的表现是婴儿嗜睡。如果有相应的怀疑，通常初步进行头部CT平扫和胸部、腹部超声检查就足以进行诊断。

参与受伤儿童护理的放射科医生必须熟悉儿童的特点，以便确定成像的适应症，选择、实施和解读成像方法。全身CT只是诊断检查的一种选择，由于儿童对辐射更为敏感，且其检查结果在儿童治疗中的相关性往往较低，因此应在仔细考虑后使用。CT检查的适应症通常针对身体的每个部位分别确定，并且最好在儿科创伤中心通过跨学科协作来决定。如果情况允许，超声和MRI通常是对受伤儿童进行成像的无辐射替代方法。

文献原文：Appelhaus S, Schönberg SO, Weis M. CT in pediatric trauma patients. Rofo. 2025 Mar;197(3):257-265. English, German. doi: 10.1055/a-2341-7559. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。

2025年3月17日

原标题：《儿童创伤患者如何进行CT检查？》

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