腱鞘炎名中医施刀除痛未果

腱鞘炎名中医施刀除痛未果

                                                                   ——瑞金肌骨超声来解谜

“妈妈手”三次针刀治疗，为何不见效?

      52岁的刘阿姨右手腕疼痛，去医院检查后医生说是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，俗称“妈妈手”。通过休息、外涂软膏、贴膏药等治疗效果不佳，近来症状持续加重，逐渐影响日常生活。朋友推荐下，挂了一位名中医专家号就诊，这位老中医擅长小针刀治疗腱鞘炎，效果立竿见影，在病友间有口皆碑。

      老专家检查了刘阿姨右手腕后非常有信心的表示一次小针刀治疗便能见效，这让刘阿姨和家属满怀期待。然而出乎意料的是针刀松解治疗后刘阿姨手腕疼痛和活动受限症状依然没有得到很好的缓解。“刘阿姨别太担心啊，下周我们再做一次试试。”然而，接下来连续两次小针刀治疗依然效果不佳，这让医生也不敢再做针刀治疗了,怕小针刀松解次数多了引起严重的并发症。这可如何是好！？在亲戚的推荐下，刘阿姨来到了瑞金医院超声科，接诊的徐华军医生为阿姨做了一个肌骨超声检查，终于找到了病因。

       原来刘阿姨虽然得的是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，但是和一般人有点不一样：腱鞘存在解剖结构变异，也就是说她腱鞘炎发炎的地方不在常规位置，腱鞘存在分隔，病变位置在分隔隔膜及一侧腱鞘，通过触诊很难准确定病变位置，所以导致三次盲法针刀治疗都不见效。

       对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，通过制动休息、口服药物、针刀微创松解等治疗效果不佳者，一般都需要手术治疗，特别是存在解剖结构变异者。刘阿姨对于手术心存恐惧，这次她选择了新的超声可视化针刀微创松解治疗，在瑞金医院肌骨超声团队精心准备和细心治疗后一周，刘阿姨手腕疼痛症状得到很好的缓解，活动功能也恢复正常了。

超声引导诊断及治疗过程

治疗后伤口展示

      桡骨茎突狭窄性腱鞘炎—“妈妈手”是临床手腕部桡侧疼痛的常见原因之一，多为手腕反复扭转活动引起拇长展肌和拇短伸肌腱在桡骨茎突腱鞘内长期摩擦，导致肌腱和腱鞘炎症，引发剧烈疼痛和功能障碍。

        桡骨茎突狭窄性腱鞘炎诊断主要根据临床症状以及物理检查来进行。物理检查包括：（1）拇指或腕部动作产生疼痛，按压第一腔室时产生疼痛；（2）Finkelstein试验：检查者握住患者拇指于中立位，然后尺偏腕关节，桡骨茎突处出现疼痛即为阳性；（3）为了排除骨关节炎的存在，还需要进行关节研磨试验。同时还需要在神经走行区进行叩击实验或观察神经走行区域的感觉变化，以排除桡神经浅支的疾病；（4）与前臂交叉综合征（桡侧伸肌腱周围炎）鉴别。

      随着肌骨超声新技术的出现，肌骨超声在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎诊断中可靠性越来越高。超声不仅可以观察拇长展-拇短伸肌腱腱鞘有无炎症增厚及解剖结构变异，能量多普勒超声还可以检测其内部有无炎症性血流信号，肌骨超声是目前临床诊断与鉴别诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎不可或缺的检查手段。

超声上影像表现

超声还能有效鉴别拇长展-拇短伸肌腱腱鞘内有无解剖变异，是否存在纤维间隔,常见的解剖变异有两型：部分型纤维间隔（2a）和完全性纤维间隔（2b）

      Type1型是正常人群第一腔室解剖特点，没有解剖变异，拇长展-拇短伸2根肌腱被共同的腱鞘包绕在第一腔室内，炎症累及第一腔室腱鞘；Tpype2a型是第一腔室内存在纤维间隔，但纤维间隔是部分性的，它将拇长展-拇短伸2根肌腱部分分隔开，炎症累及第一腔室腱鞘及纤维间隔；Tpype2b型是第一腔室内存在完全性纤维间隔，纤维间隔将拇长展-拇短伸2根肌腱完全分隔开，但炎症仅累及拇短伸肌腱腱鞘及其纤维间隔。

       通过生物力学实验发现桡骨茎突处隔膜会增加拇短伸肌腱在腕部屈曲动作中的滑动阻力，此类人群可能更易患桡骨茎突狭窄性腱鞘炎且发生非手术治疗失败。

       针刀治疗“妈妈手”具有明显的优势，它是一种闭合性松解手术，结合了针刺与切开手术的优点。一方面起到针的作用，能行气活血通络；另一方面起到刀的作用，能剥离粘连、松解挛缩。

      不同解剖类型的第一腔室，其针刀松解靶点不同。对于最常见的Type1型，针刀松解的靶点是整个腱鞘横断面中点。此型腱鞘炎，盲法针刀操作相对容易，疗效确切。而Tpype2a型，针刀松解的靶点是纤维间隔及与间隔相连接处的第一腔室腱鞘，由于拇短伸肌腱体积小、拇长展肌腱体积大，因此纤维分隔及第一腔室腱鞘松解靶点整体偏向拇短伸肌腱一侧。Tpype2b型，针刀松解的靶点是拇短伸肌腱腱鞘横断面中点及纤维间隔。因此，对于Tpype2a型及Tpype2b型腱鞘炎，盲法针刀很难做到精准松解，特别是对于纤维间隔的松解，更是无从谈起。没有肌骨超声检查，无法知晓第一腔室腱鞘有无解剖变异；不知道腱鞘有无解剖变异，更不会对于纤维间隔进行松解，疗效自然可想而知。

      Tpype2a型及Tpype2b型桡骨茎突狭窄性腱鞘炎盲法针刀一般均参照Tpype1型腱鞘炎处理，这也就是本文开头刘阿姨为何三次盲法针刀松解，依然效果不佳的原因。有经验的医生盲法针刀松解1-2次效果不佳时会考虑到腱鞘解剖变异的情况，常常会建议患者手术治疗。但是有了肌骨超声后，我们不仅可以术前明确第一腔室有无解剖变异，而且针对不同解剖类型的腱鞘炎，可以制定不同超声引导下松解方案，真正做到“因病施治”，精准靶点松解。

       瑞金医院肌骨超声团队提醒您，肌骨、关节、神经、筋膜疼痛是日常生活中非常多见的症状，相同的症状背后常有不同的病因。明确诊断是有效治疗的第一步，如果您也有类似症状，不妨来瑞金医院做个肌骨超声看看。

作者：

上海交通大学医学院附属瑞金医院超声医学科  徐华军