如何做好药物负荷超声心动图？

原创 孔令秋 孔较瘦

为了规范冠心病心肌缺血临床诊断和治疗策略的路径，现有国际指南明确提出负荷影像学检查是慢性胸痛确诊或疑似冠心病患者首选的诊断方法，负荷超声心动图（stress echocardiography，SE）是稳定性心绞痛患者的Ⅰ类推荐检查技术。

根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型，超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。

冠状动脉在正常状态下，有很强的代偿应激能力，运动负荷后心率可升高2～3倍，心肌收缩力上升3～4倍，动脉收缩压可提高50％，以满足心肌对氧需求量的增加，表现为冠状动脉的扩张及血流速度的增快，从而使冠状动脉血流量明显增加，其最大增加值可达静息状态时的4～5倍，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。

经典的心肌缺血进展层级金字塔模型

负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常。当负荷终止后，心肌耗氧量逐渐减低，室壁运动异常持续时间可因人而异。

01.多巴酚丁胺SE检查

多巴酚丁胺负荷超声心动图（dobutamine stress echocardiography，DSE）试验是临床最常用的药物负荷检查方法，其原理是利用多巴酚丁胺与β1受体结合的特性，加快心率，强效正性肌力作用增加心肌收缩力，使心肌耗氧量明显增加，诱发或加重心肌缺血。超声心动图检查可检测药物负荷时室壁运动发生节段性或整体异常，进而评价缺血心肌状态。

操作要点：患者至少于检查前3d停用影响心肌收缩力的药物。检查时同步连接心电图及血压监护仪，患者取左侧卧位，超声仪器选择药物负荷模式。分别在静息状态及各剂量负荷状态下采集心尖四腔心切面、心尖两腔心切面、胸骨旁左室长轴切面及左室短轴切面的标准图像。

心肌缺血检测：利用微量泵静脉持续泵入多巴酚丁胺，给药剂量通常是从5μg/kg/min开始，之后每隔3min左右增加一次剂量，分别为10μg/kg/min、20μg/kg/min、30μg/kg/min和40μg/kg/min，恢复期进行超声增强剂（UEA）注射，必要时使用β受体阻滞剂协助诊断。当单独使用多巴酚丁胺不能达到目标心率时，则可以联合使用阿托品来增加试验敏感性。

多巴酚丁胺负荷超声心动图评价心肌缺血检查流程

心肌存活性检测：低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图（low dose dobutamine stress echocardiography，LDDSE）有助于评估心肌存活性及收缩功能储备，其给药剂量通常为5 μg/kg/min、10 μg/kg/min和20 μg/kg/min，各剂量给药持续时间3 min。如需采用UEA辅助检查，可在静息状态以及各负荷剂量阶段分别给予UEA。

DSE评价心肌存活性检查流程（UEA超声增强剂）

试验终止标准和阳性判断标准见下表。

2.血管扩张剂SE检查

超声心动图检查过程中应用血管扩张剂增加冠状动脉微循环血流量的作用，检测血管的舒张功能和储备能力；而心外膜血管狭窄造成血流梗阻时，血管扩张同时狭窄部位可发生“窃血反应”，引起局部室壁运动异常。

结合UEA进一步评估心肌灌注，可增强冠状动脉多普勒血流频谱的显像。血管扩张剂主要用于评估心肌灌注和CFR、不适合运动和多巴酚丁胺负荷试验的患者。

瑞加诺生用药前（图A、C），心肌灌注未见异常，用药后（图B、D），心尖处明显灌注缺损（箭头）；上图中图A和图B为舒张期，图C和图D为收缩期

主要的血管扩张剂包括双嘧达莫、腺苷和瑞加诺生。其共同机制是通过激活冠状动脉血管平滑肌细胞上腺苷受体A2A引起冠状动脉扩张，增加心肌血流。

操作要点：应用β-肾上腺素阻滞剂、强心苷、钙通道阻滞剂，腺苷作用增强剂如潘生丁、替格瑞洛等药物者，检查前至少停用24h。首先进行静息超声心动图检查。检查时同时监测症状、心率、血压、心电图。

腺苷需要输液泵注射，推荐腺苷140 μg/kg/min 注射剂量持续4～6 min，最大剂量60 mg。静息、3 min可应用UEA。选择140μg/kg/min可满足评估心肌灌注和冠状动脉血流储备分数（CFR），更大剂量更易引起局部室壁运动异常。

瑞加诺生以0.4 mg的5 ml溶液10s内注射，然后5 ml盐水冲洗，以确保静脉内给药的浓度。灌注成像图像采集的最佳时间为药物注射后2～10min，分别在1～2 min、2～4 min、4～6 min采集图像。

该读书笔记根据葛均波院士主审、本人主编的心超小红书《手把手教你学超声心动图》整理，该书上市1月余全网已售出近10,000册，有别于其他超声专著，其特色为重视超声临床应用，致力于让临床医生看懂超声、超声大夫读懂临床需求。

原标题：《如何做好药物负荷超声心动图？》

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