【八五普法】因未按规定填写病历资料被行政处罚案例

2021年6月，《中央宣传部、司法部关于开展法治宣传教育的第八个五年规划（2021-2025年）》公布。为帮助群众理解法律法规、树立法治意识、提升法治素养，落实普法责任制，营造社会大普法格局，赣榆区司法局、赣榆区融媒体中心联合推出《“八五”普法》栏目，从“以案释法”、“法润赣榆”、“法治建设”等方面向群众进行法律解读、展现我区各镇各部门在法治宣传中的特色亮点工作，助力法治赣榆建设。

今天推出“以案释法”——因未按规定填写病历资料被行政处罚案例

案情简介

2024年5月17日，连云港市赣榆区卫生健康委员会卫生监督员对连云港A医疗美容诊所开展监督检查，发现该诊所存在患者医疗美容手术病历不完整、《手术知情同意书》医生未签名情形。

调查与处理

连云港市赣榆区卫生健康委员会依法定程序立案调查。查明连云港A医疗美容诊所在诊疗中，未按规定填写病历资料，多名患者医疗美容手术病历中，未填写主诉、现病史、既往史、初步诊断、处理、医生签字等信息，《手术知情同意书》无医生签名。连云港A医疗美容诊所持有《诊所备案凭证》，诊疗科目为医疗美容科（美容外科）。

连云港A医疗美容诊所未按规定填写病历资料的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款之规定。连云港市赣榆区卫生健康委员会依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项之规定，并参照《江苏省卫生健康行政处罚裁量适用办法》，对连云港A医疗美容诊所处警告并罚款一万元整的行政处罚。

法律分析

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

《病历书写基本规范》第八条第一款：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

《病历书写基本规范》第二十三条：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

典型意义

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医疗过程的客观记录。病历作为具有法律效力的医疗文件，其真实性、完整性、准确性、及时性、规范性，在预防和处理医疗纠纷中，对保护医患双方合法权益有着重要的作用，对保障医疗质量和安全具有重要意义。医疗活动关系人民群众的生命和健康，严格落实和遵守医疗活动规范既是对病患的生命健康负责，也是对医师自身权益的保护。

案例由赣榆区卫生健康委员会报送。

案例由赣榆区司法局推送。

原标题：《【八五普法】因未按规定填写病历资料被行政处罚案例》

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