让人尴尬的事情——绝经后出血

作者 胡佳贞 主治医师

上海市普陀区中心医院 妇产科

绝经后阴道出血是一个需要引起重视的医学问题。对于女性来说，绝经意味着月经周期的永久停止，一般发生在45至55岁之间。绝经后阴道出血，即女性在最后一次月经结束超过一年后，阴道再次发生出血。其可能原因多样，有生理性、或者病理性，例如子宫内膜病变。我将尝试通过案例来探讨绝经后阴道出血的可能原因以及诊治思路。

案例介绍：张阿姨，58岁，已经绝经18个月。最近她发现自己的内裤上有少量血迹，同时伴有胸部肿胀和腰腹的下坠感，这让她感到非常担忧。她知道绝经后不应该再有出血，所以她决定去医院进行检查。

初步诊断：医生首先询问了张阿姨的病史，包括她的绝经年龄、出血情况、是否有使用药物替代疗法等。经过妇科检查和超声检查，医生发现张阿姨的子宫内膜厚度异常，这可能是出血的原因。

进一步的检查：为了确定出血的具体原因，医生建议张阿姨进行宫宫腔镜检查，发现是子宫内膜息肉，在微创直视环境下切除子宫内膜增生的组织。

讨论一：子宫内膜病变的可能原因

1. 子宫内膜息肉：这是一种常见的良性肿瘤，但可能会引起出血。

2. 子宫内膜增生：绝经后由于体内激素水平的变化，子宫内膜可能发生异常增生。是非生理性且具有侵袭性的子宫内膜增生性疾病。包括子宫内膜增生不伴不典型增生（endomentrial hyperplasia without atypia，EH）、子宫内膜不典型增生（endomentrial intraepithelial neoplasia，EIN）

3. 子宫内膜癌（EC）是一种严重的子宫内膜病变，会引发出血。其生存率受多种因素影响，早期诊断和治疗对于提升生存率至关重要。I期EC患者在早期接受治疗，五年生存率最高可达90%。

4. 感染：如子宫内膜炎等可能导致出血。

5. 宫内节育器：绝经后未及时取出宫内节育器，刺激子宫内膜间断或持续出血。

讨论二：治疗方案

1. 根据病理检查结果是良性病变如子宫内膜息肉，宫腔镜下已经手术切除，术后随访。

2. 根据病理检查结果提示绝经后子宫内膜增生，需要药物治疗，使用孕激素来调整转化内膜，或者使用LNG-IUS（曼月乐环）长期管理。是否需要进一步手术？结合患者的实际情况：长期孕激素治疗大于12月随访发现子宫内膜进展为AH或者持续阴道出血，建议全子宫双附件切除术。

3. 如果不幸诊断为子宫内膜癌，则需要根据癌症的分期和分级来制定综合治疗方案，可能包括手术、放疗、化疗或靶向治疗等。

讨论三：绝经后出血诊治思路

绝经后阴道出血是一个不容忽视的信号，它可能是子宫内膜病变的早期表现，也可能是其他部位的疾病表现。对于张阿姨来说，通过一系列的检查，在医生的建议下进行了宫腔镜检查，她最终确诊为子宫内膜息肉。幸运的是，手术后张阿姨恢复得很好，没有出现复发。定期的随访和监测对于预防复发和及时发现新的病变至关重要。绝经后阴道出血的诊治需要综合考虑多种因素，包括病史、临床表现、辅助检查结果等。通过规范的诊疗流程，可以有效地诊断和治疗子宫内膜病变，保障女性的健康和生活质量。同时，定期的随访和监测也是预防复发和及时发现新病变的重要手段。

讨论四：如果超声结果正常，需要宫腔镜检查吗？

临床上存在一个令人困惑的问题：若一位绝经后期的妇女因异常出血就诊，且超声检查结果显示子宫内膜在正常范围内、宫腔线清晰、无宫腔积液，是否仍需进行宫腔镜检查？需要考虑几个问题：

1. 超声检查在子宫内膜癌的阴性预测率高达99%。

2. 在子宫内膜癌的分型中，部分子宫内膜癌（EC）患者的子宫内膜并未出现异常增厚。

3. 绝经后异常出血不仅需重点关注子宫内膜病变，还应警惕其他生殖道病变。异常的流血和流液可能是内生殖器肿瘤的表现。通过妇科检查，了解外生殖器和宫颈的情况，以及通过双合诊评估卵巢和输卵管的状况，均不可或缺。

4. 绝经后，卵巢间质仍可分泌雌激素，肾上腺皮质产生的雄激素也可转化为雌激素。体内雌激素过多可能导致子宫内膜增生并引发出血。

因此，对于子宫内膜正常范围内的绝经后出血患者，是否进行宫腔镜检查？推荐检查或严密随访。绝经后出血是一个警示信号，若影像学和生化指标均无异常，宫腔镜检查可作为超声检查的补充手段。若患者因顾虑拒绝宫腔镜检查，也应建议其进行严密随访和动态复查。对于绝经后的女性来说，定期进行妇科体检，特别是监测子宫内膜厚度。正常情况下，绝经后子宫内膜厚度应不超过4毫米。如果厚度超过此值，建议及时就医进行进一步检查，以排除子宫内膜癌或其他病变的可能性。此外，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、控制体重、控制高血压等，也有助于预防子宫内膜病变。