剖宫产术后子宫创面愈合的系统评价

来源 Debras E, Capmas P, Maudot C, et al. Uterine wound healing after caesarean section: A systematic review[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2024, 296:83-90. doi:10.1016/j.ejogrb.

剖宫产术后子宫创面愈合的系统评价

1. 背景

近年来，全球剖宫产率显著增长，1990—2018年间，平均剖宫产率增长了19%，目前已达21%。剖宫产术后组织缝合与愈合对后续子宫的机械耐受性和强度至关重要。子宫愈合不良可能导致剖宫产瘢痕憩室（亦称为子宫峡部憩室、子宫憩室）。目前已有首例研究通过组织学证实剖宫产后子宫创面愈合存在异常。该病变可引发疼痛、点滴出血、不孕症等妇科症状，也是剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的重要风险因素。子宫瘢痕作为子宫破裂的主要风险因素，其发生率约为1%，这大幅增加了胎儿和产妇的发病率及死亡率。

与研究较充分的皮肤创面愈合机制相比，子宫愈合机制相关报道较少。关于剖宫产瘢痕缺损病因学也存在多种假说，尚未统一。当前针对剖宫产后子宫愈合的研究有限，然而该问题对子宫瘢痕及产科、妇科并发症的相关研究具有重要意义，亟需进一步探索。

2. 方法

（一）研究纳入标准

研究对象涵盖人类和动物模型的剖宫产（CS）研究；干预措施为使用剖宫产术或在动物模型中切开子宫壁重现剖宫产术；以无瘢痕子宫作为对照（若存在对照组）；研究结果需描述剖宫产术后子宫壁组织学或细胞学特征，主要目的是在细胞水平检查剖宫产对子宫组织的影响，次要目的为描述生物力学特征及改善瘢痕组织的治疗方法。

（二）文献检索与筛选

通过 PubMed 数据库检索 2000 年 1 月— 2023 年的文献。本研究已于2022 年 7 月在 PROSPERO 注册（注册号：CRD42022336415）。系统评价的详细方案已在PROSPERO登记备案，可通过PROSPERO平台（york.ac.uk）查阅。

采用 “剖宫产术”“子宫切口愈合” 等医学主题词组合检索，用自动化工具排除非英文文献、被撤稿的研究等，经摘要筛选排除与系统评价目标不符文献，同时分析了纳入研究的参考文献列表以寻找可能的补充研究。文献检索的完整流程基于 PRISMA 标准进行展示。

（三）皮肤的一般愈合过程

简要描述皮肤伤口愈合的炎症、增殖、成熟三阶段及相关生长因子，为子宫愈合分析提供对比。

3. 讨论

（一）子宫瘢痕组织学特性

研究显示皮肤愈合与子宫愈合无显著相关性（斯皮尔曼相关系数 ρ=-0.01，P=0.8）。虽二者愈合机制有相似之处（如炎症阶段募集巨噬细胞，诱导生长因子分泌），但由于子宫内膜的腺体结构特性，皮肤瘢痕与子宫瘢痕仍存在显著的组织学差异。在此腺体结构基础上，局部黏液形成的囊肿或缺损可能是剖宫产瘢痕憩室形成的机制之一。此外，瘢痕内残留的子宫内膜腺体还可能引发瘢痕内囊肿。

子宫瘢痕的组织学特性表现为平滑肌结构紊乱、胶原纤维增多形成纤维化以及子宫内膜腺体减少；子宫瘢痕憩室的特征表现为子宫内膜萎缩伴不典型增生及成纤维细胞胶原基质反应活跃。

（二）子宫愈合的影响因素

本系统评价通过整合现有研究结果，系统阐述了子宫愈合现象的认知框架。在子宫愈合过程中炎症阶段可能具有决定性作用，炎症阶段对胶原蛋白的更好排列、成熟至关重要。参与子宫伤口愈合的主要生长因子可包括结缔组织生长因子（CTGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）、肿瘤坏死因子α（TNFα）和转化生长因子β（TGFβ），其中TGFβ3可能是愈合关键调控因子，CTG与FTGFβ的协同作用可能与纤维化并促进细胞外基质生成相关，TGFβ1与TGFβ3比率上升已被证实可引起纤维化程度加重及伤口愈合能力下降。

（三）瘢痕子宫的生物力学特性

本系统评价未发现瘢痕子宫生物力学特性与剖宫产后胶原性瘢痕存在之间存在关联。研究表明，纤维走向对瘢痕子宫生物力学特性的影响大于组织硬度，虽然瘢痕子宫肌层的胶原含量较正常子宫肌层更丰富，但胶原纤维排列有序性较低—这也为未来分析剖宫产后瘢痕子宫的生物力学特征提供了新思路。

（四）治疗方法

现存动物实验表明，α-硫辛酸（ALA）、生长激素 （GH）、胶原支架、间充质干细胞（MSCs）等治疗方法对于剖宫产后促进子宫愈合具有一定疗效（如 ：经MSCs 治疗的大鼠子宫肌层增厚，纤维化与正常肌层比率更低）。但多数疗法尚未获得临床研究数据的证实，仍需进一步研究验证。

（五）研究局限

仅检索单个数据库（PubMed）英文发表的研究，且数据提取仅由1名研究者完成可能导致检索不全面，引入偏倚。因聚焦病因学，本系统评价未探讨纳入研究可能存在偏倚的问题。

4. 结论

本系统评价共纳入20项研究。基于组织学观察，本研究表明皮肤瘢痕与子宫瘢痕无相关性，剖宫产术后子宫瘢痕具有平滑肌结构紊乱、胶原纤维化及子宫内膜腺体减少的组织学特征，腺体结构可能是形成憩室的原因。子宫愈合过程涉及涉及多种细胞参与、炎症反应、增殖等，其中炎症和特定生长因子在过程中具有重要作用。子宫的生物力学特性与剖宫产后胶原瘢痕存在无相关性。现存动物实验中多种治疗手段已被证实疗效，但仍需进一步临床研究数据支持。未来需开展多数据库、大样本研究，深入探索机制，推动治疗方法临床转化，降低并发症风险。

导读思考

医生评估子宫愈合不能仅凭皮肤瘢痕，需参考超声检测瘢痕厚度等多项指标。对有剖宫产史备孕女性，保证规范产检，科学评估选择分娩方式，降低子宫破裂等风险。未来开展相关同类型研究应多数据库检索减少偏倚。可试点开展潜在疗法小规模临床研究，设计高质量试验验证疗法。深入研究子宫愈合基因机制，寻找关键靶点；构建更贴合人类的动物模型，提升研究转化价值。加大资金支持，鼓励多学科协作研究，建立剖宫产术后患者长期随访数据库，制定愈合评估管理指南，规范诊疗，保障母婴安全。

导读推荐文献

[1] Stemming the global caesarean section epidemic[J]. Lancet, 2018, 392:1279.

[2] Betran A, Torloni M, Zhang J, et al. WHO statement on caesarean section rates[J]. BJOG, 2016, 123:667–670.

[3] Myers KM, Elad D. Biomechanics of the human uterus[J]. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med, 2017:9.

[4] Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, et al. Risk factors for complete uterine rupture[J]. Am J Obstet Gynecol, 2017, 216:165.e1–e8.

[5] Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture[J]. BJOG, 2005, 112:1221–1228.

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导读供稿：产科护理专委会

导读思考：朱莉琼；屠蕾 上海市长宁区妇幼保健院

校审：顾春怡 产科护理专委会

审阅：庹焱；张梦佳

版式编辑：吴紫薇

原标题：《【文献导读】剖宫产术后子宫创面愈合的系统评价》

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