脑卒中患者的麻醉术前评估

随着我国人口老龄化进程不断加快，脑卒中已成为威胁中老年人群健康的主要疾病之一。流行病学数据显示，脑卒中的发病率、致残率和复发率均随年龄增长而显著上升。得益于急性期救治水平的提高，越来越多脑卒中患者得以存活并进入长期康复和慢病管理阶段。

然而，在随后的生活中，这部分患者仍可能因骨科、普外科、泌尿外科等疾病需要接受各类手术治疗。此时，一个常被忽视却至关重要的问题随之出现：既往发生过脑卒中的患者，是否适合接受麻醉？又该如何最大限度降低围手术期风险？

答案的关键，往往不在手术台上，而在手术前完成的麻醉术前评估。

一、脑卒中患者，为何是麻醉“高风险人群”？

从医学角度看，脑卒中并不是一次已经结束的事件。即便患者临床症状明显改善，影像学病灶趋于稳定，其体内往往仍残留着一系列结构性和功能性的改变。

首先是脑血流自动调节能力受损。正常情况下，大脑可在一定血压范围内维持相对恒定的脑血流，以应对体位变化、血容量波动等生理刺激。但脑卒中后，这一调节机制常不同程度受损，使患者对低血压、低氧、容量不足异常敏感。围手术期一旦出现血压下降或氧供不足，极易诱发脑灌注不足甚至新的缺血损伤。

其次，脑卒中患者往往合并多种心脑血管危险因素，如高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病及动脉粥样硬化等。这些基础疾病不仅是卒中的重要病因，也会放大麻醉和手术带来的应激反应，使围手术期血流动力学更加不稳定。

此外，越来越多研究提示，卒中后机体可在较长一段时间内处于慢性炎症反应和高凝状态。在手术应激作用下，这种状态可能进一步增强血栓形成倾向；另一方面，由于患者长期接受抗血小板或抗凝治疗，围手术期对药物的调整亦可能增加出血并发症的风险。

正因如此，脑卒中患者并不适合简单套用普通患者的麻醉流程，其术前评估必须更加全面、细致，并具有针对性。

二、麻醉术前评估，不只是“能不能麻醉”

在公众认知中，麻醉术前评估往往被理解为“看看心电图、量量血压”。但对脑卒中患者而言，术前评估的核心目标并非简单判断是否可以实施麻醉，而是系统识别风险、进行分层管理，并提前采取干预措施。

（一）卒中病史的系统梳理

评估首先从卒中本身开始，包括卒中类型（缺血性或出血性）、发生时间、病变部位、恢复情况以及是否遗留神经功能障碍。

临床研究提示，卒中发生后短期内接受择期手术，围手术期再卒中和死亡风险明显升高。因此，除非急诊手术，麻醉科医师通常会结合卒中发生的时间窗口，对手术时机进行慎重评估，尽量选择病情稳定、风险相对可控的阶段。

既往是否发生过短暂性脑缺血发作，是否存在多发脑梗死或白质病变，也会提示患者脑血管储备能力下降，是风险评估中的重要参考。

（二）全身功能状态的综合评估

脑卒中往往是全身血管病变的集中体现。

在术前评估中，麻醉科医师会重点关注患者的血压控制水平、心律是否规则、是否存在心功能不全或心脏结构异常，同时评估呼吸系统功能，确保患者在麻醉状态下具备足够的氧供储备。

此外，实验室检查同样不可忽视。贫血可能降低脑供氧能力；血糖波动可能加重神经损伤；电解质紊乱和凝血功能异常，则可能在围手术期诱发严重并发症。这些问题若能在术前发现并纠正，将显著降低麻醉风险。

（三）影像学检查与脑灌注风险判断

对于近期发生卒中的患者，头颅影像学检查有助于判断脑组织是否完全稳定，如是否仍存在水肿、出血吸收不全或新发病灶。

在部分高风险患者中，还需结合颈动脉或颅内血管检查，评估是否存在严重狭窄或潜在栓塞风险。这些信息将直接影响麻醉手术期间的血压管理目标，避免血流动力学波动导致“隐匿性脑缺血”。

（四）长期用药的围手术期权衡

许多脑卒中患者需要长期服用抗血小板或抗凝药物，以预防再次卒中。术前评估的一项重要任务，是在手术出血风险与血栓风险之间取得平衡。

简单停药或盲目继续用药，都可能带来严重后果。是否停药、停药时机、是否需要替代或桥接治疗，均需结合手术类型、卒中风险和患者整体状况综合判断。通过多学科协作，制定个体化方案，可有效避免简单停药或盲目继续用药带来的严重后果。

三、术前评估，如何真正改善患者结局？

高质量的麻醉术前评估，并非形式化流程，而是可以实实在在改善预后的关键环节。

首先，它有助于降低围手术期脑卒中的发生率。围手术期卒中往往与低血压、低氧和血流波动密切相关，而这些风险在术前是可以被识别和规避的。

其次，评估结果可指导麻醉方式与监测策略的选择。对高风险患者，麻醉科医师通常会设定更接近患者基础状态的血压管理目标，并加强围手术期监测，从而减少脑灌注不足的发生。

此外，术前评估还能识别术后谵妄和认知功能障碍的高危人群，提前优化麻醉用药和术后管理策略，改善患者整体康复质量。

四、给患者和家属的几点提示

对脑卒中患者而言，麻醉术前评估不是“走流程”，而是一次重要的安全保障。患者和家属应如实提供卒中史、长期用药情况及既往检查资料，积极配合评估安排。

脑卒中患者的麻醉术前评估，是围手术期安全管理中不可或缺的重要环节。其意义不仅体现在手术当天的平稳实施，更体现在避免再卒中、保护神经功能和改善长期预后。

真正安全的手术，不仅依赖精湛的外科技术，也离不开科学、周密的麻醉管理。而这一切，往往从术前麻醉评估开始。

供稿：上海市虹口区江湾医院 孙青宇 吉栋

审核：上海市虹口区江湾医院 吉栋