降尿酸，最怕吃错药

许多人在体检后发现血尿酸升高却没有明显症状，因而误以为没感觉就不用管，其实这种想法并不可取。

高尿酸血症是痛风、肾结石、慢性肾病及心血管疾病等多种疾病的独立危险因素。

药物治疗是高尿酸血症和痛风管理的关键手段，需结合患者具体情况，遵循“分型用药、达标治疗、长期管理”的原则来进行。

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高尿酸必须要吃药吗

很多人查出尿酸高，第一反应是要不要吃药。其实，用药与否不能仅凭血尿酸水平这一单一指标来决定，而应由医生结合患者的痛风发作史、合并疾病及整体健康状况进行综合评估。不同临床情况下的药物启动时机与治疗目标有所区别。

1.有痛风发作，合并危险因素

对于痛风性关节炎发作1次，但合并以下任一情况：年龄小于40岁、存在痛风石、尿酸性肾结石、慢性肾脏病（CKD≥2期）、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、缺血性心脏病、卒中、心力衰竭；或痛风性关节炎发作次数≥2次的患者，当血尿酸水平超过420 μmol/L时，应立即启动降尿酸药物治疗。

如果痛风性关节炎发作1次且无上述危险因素；或无痛风发作，但存在上述疾病中的任一项，降尿酸药物治疗的启动阈值可放宽至480 μmol/L。

以上患者的治疗目标为血尿酸长期维持在360 μmol/L以下。若有痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，则治疗目标更为严格，应降至300 μmol/L以下。不过，血尿酸并非降得越低越好，通常不建议低于180 μmol/L。

2.无痛风发作，无伴发疾病

对于无痛风性关节炎发作，且不合并上述任何疾病的患者，药物启动时机相对宽松：当血尿酸水平超过540 μmol/L时，可考虑开始降尿酸治疗。治疗目标为血尿酸降至420 μmol/L以下，同样不建议长期低于180 μmol/L。

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哪种降尿酸药更适合

1.降尿酸药物

别嘌醇：被各国指南推荐为降尿酸治疗的一线药物，建议从小剂量起始，用药时需注意过敏反应。别嘌醇的过敏反应与HLA-B*5801基因有关，这个基因型在中国人群中的携带率为10%～20%，因此用药前建议进行HLA-B*5801基因检测，避免严重过敏风险。

非布司他：降尿酸疗效与别嘌醇相当或更优，在严重慢性肾脏病（CKD4~5期）患者中安全性更高，合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用。

苯溴马隆：降尿酸疗效与非布司他相当，可降低合并慢性肾脏病的无症状高尿酸血症患者的透析风险约50%。服药时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2～6.9，心肾功能正常者维持尿量>2000毫升/天。

联合用药方案：对于混合型高尿酸血症患者，单用一种药可能达不到治疗目标，建议先小剂量使用非布司他治疗2~4周，若血尿酸未达标，再加用小剂量苯溴马隆联合治疗。

2.碱化尿液药物

晨尿pH值<6.0，尤其正在服用促尿酸排泄药物时，建议碱化尿液治疗，将晨尿pH值维持在6.2~6.9，这有助于降低尿酸性肾结石风险并促进其溶解，疗程一般3~6个月。

枸橼酸盐制剂：高尿酸血症的首选药物，不仅能碱化尿液，还能减少痛风急性发作、降低尿隐血和肾结石风险，对血脂也有一定好处。

碳酸氢钠：仅适用于不能耐受枸橼酸盐制剂，或存在肾功能损害合并代谢性酸中毒的患者。长期使用有升高血压及形成钙盐结石的风险。

3.痛风急性发作期用药

秋水仙碱：小剂量使用即可，既能快速止痛，还能在糖皮质激素减量时预防痛风复发。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等。发作后早期、足量使用。老龄、肾功能不全，既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。

糖皮质激素：适合疼痛剧烈、其他药物效果不好或有禁忌情况的患者。如果痛风反复发作（特别是3个月内反复发作者），激素减量时间可以适当延长，但总疗程不能超过1个月，同时可加服小剂量秋水仙碱以预防减量时复发。

白细胞介素（IL）-1抑制剂：新型抗炎药，适用于对传统抗炎治疗后出现不良反应或有禁忌证的患者，但有活动性感染的患者用药需谨慎。

长期用药≠终身用药

对于服用小剂量降尿酸药（常规剂量的1/4~1/2），且血尿酸3个月持续达标的患者，在保持良好生活方式的前提下可尝试停药，但必须定期复查血尿酸，一旦出现反弹可能需要重新用药。

服用别嘌醇要注意过敏反应；服用非布司他要关注心血管情况；服用苯溴马隆要关注肾功能和尿酸水平，用药后如有不适，如皮疹、恶心头晕请及时就医。

药物治疗期间需定期复查血尿酸、肝肾功能，以便医生调整用药方案，不可擅自停药或更改剂量。

文 | 戴静华

上海交通大学医学院附属松江医院肾内科主治医师

指导专家 | 姜燕

上海交通大学医学院附属松江医院肾内科副主任医师

编辑 | 陈易

审核 | 周霄

监制 | 李文井

医学支持 | 上海医学会科普专科分会

原标题：《降尿酸，最怕吃错药》

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