偏头痛与耳鸣：流行病学、共病关联机制与精准治前沿

本微信公众平台由上海市科委(18dz2307400)和上海市卫健委（JKKPZX-2024-A06）科普项目资助，获2022年度上海科普教育创新奖三等奖，2023年度上海医学科技奖二等奖。

偏头痛与耳鸣均为临床常见疾病，二者长期被视为独立实体，却频繁共存于同一患者。近年来大量流行病学和神经影像学研究揭示，这种共病并非偶然，而是有着深层的神经生物学联系。随着CGRP靶向治疗、神经调控技术以及综合管理模式的发展，对这一跨界领域的研究正进入全新阶段。

一、流行病学：不是“共病”，而是“同病”？

偏头痛在全球成人中的患病率约为12%，而耳鸣的患病率约12%-30%。两者之间的重叠远超预期。一项来自美国NHANES数据库的分析显示，在近13,000名美国成年人中，偏头痛患者自报耳鸣的比例高达34.6%，而非偏头痛者仅为16.9%。即便调整了年龄、性别、BMI和颈痛等混杂因素后，偏头痛与耳鸣的关联依然独立存在，调整后比值比（OR）为2.17。换言之，偏头痛患者出现耳鸣的可能性是非偏头痛者的两倍以上。另一项来自台湾的队列研究进一步支持此结论：偏头痛患者发生耳鸣的风险比（HR）高达3.30。

值得注意的是，这种关联呈现双向性——在耳鸣患者中，偏头痛的报告率亦高达35.6%。这种双向重叠提示偏头痛与耳鸣可能共享相同的病理生理通路，而非简单的因果关系。

二、临床表型：三种模式揭示偏头痛如何“入耳”

基于临床特征的精细化分析，偏头痛相关耳科症状可归纳为三种主要模式：

1. 前庭性偏头痛（VM）

是目前认知最充分的亚型。VM是一种与偏头痛相关的发作性前庭综合征，反复出现自发性或诱发性眩晕，伴偏头痛特征性症状。约38%-65%的VM患者可同时出现耳蜗症状（听力下降、耳鸣、耳闷）。2026发布的《中国前庭性偏头痛诊治指南》，系统梳理了VM的诊断标准、病理机制及治疗策略，标志着该领域在国内的规范化进程。

2. 耳蜗性偏头痛（CM）

是近年来由台湾学者赖仁淙教授提出的新概念，指孤立性耳蜗症状（波动性听力下降、耳鸣、耳闷）与偏头痛相关，但缺乏显著前庭症状。CM的诊断标准虽尚未纳入ICHD-3，但已有学者提出假设性诊断框架。2026年的一项双向孟德尔随机化研究进一步证实了偏头痛与耳蜗疾病之间的因果关系，表明偏头痛可能加剧耳蜗损害并引起明显的耳蜗症状。CM在临床可分为四种亚型：单侧波动性听力损失、反复突聋、突聋后听力波动及慢性耳鸣/耳闷，其中单侧波动性听力损失占比最高达34.9%。

3. 躯体感觉性耳鸣（ST）

则代表了另一类重要表型。ST与三叉神经及颈部的躯体传入密切相关。近期研究显示，ST与颞下颌关节紊乱病（TMD）存在强关联——肌痛可使ST风险增加高达144倍，可能的睡眠磨牙症使ST风险增加15.6倍，偏头痛使ST风险增加2.8倍。此外，ST患者在中枢敏化量表上的评分（49.3）显著高于非ST耳鸣患者（32.4），提示中枢敏化在ST发病中的核心作用。2025年的一项系统综述再次确认了TMD与耳鸣之间的显著关联，躯体感觉和神经可塑性机制在其中发挥着关键作用。

三、共病机制：三叉神经-耳蜗通路与中枢敏化

偏头痛引发耳鸣的机制可从“外周”和“中枢”两个层面加以解析。

（一）外周层面

1. 三叉神经-耳蜗血管通路

三叉神经眼支（CN V1）广泛支配内耳螺旋蜗轴动脉及血管纹。动物实验证实，刺激V1后1小时内即可见耳蜗内液体外渗，且该效应具有剂量依赖性。形态学研究进一步确认螺旋蜗轴动脉存在SP与TRPV1共表达的三叉神经感觉纤维。

2. CGRP/P物质释放与内耳效应

CGRP不仅是偏头痛的核心介质，也是内耳传出神经的重要递质。全身性CGRP输注可诱导小鼠出现听觉过敏、运动不耐受及平衡障碍等VM样表型；CGRP基因敲除小鼠则表现为前庭眼反射增益下降和平衡功能受损。临床研究显示，CGRP单抗可减轻VM患者的头晕症状。

3. 耳蜗血流动力学紊乱与外毛细胞损伤

三叉神经源性炎症引发内耳血管舒缩异常及液体外渗，导致耳蜗血流动力学紊乱和外毛细胞功能障碍。病例报告证实，CGRP单抗治疗后VM患者的听力损失、畏声及眩晕均获改善，间接支持CGRP通路在耳蜗症状中的致病作用。

4. 脑干听觉传出通路受损

偏头痛患者对侧声反射阈值升高、DPOAE对侧抑制水平降低，提示脑干听觉传出通路（MOCR和MEMR）功能受损，且与是否合并耳鸣无关，表明该损害是偏头痛病理生理的固有组成部分。

5. 耳声发射（OAE）客观证据

偏头痛患者（尤其有先兆及伴耳鸣者）的DPOAE振幅显著低于健康对照，且与病程呈负相关；对侧抑制效应亦减弱，为偏头痛引起外周听觉障碍提供了量化生理学指标。

（二）中枢层面

1. 中枢敏化机制

偏头痛可诱导中枢敏化（central sensitization），即中枢神经系统对感官刺激反应阈值的降低与反应强度的增强。以谷氨酸能系统为例，NMDA受体的去抑制激活引发钙离子内流，进而使突触后膜功能性的AMPA受体数量增加30%～50%，这一过程将原本需要强信号才能激活的神经元转变为弱信号即可触发剧烈反应。CGRP及P物质等神经肽通过作用于脑干前庭核团，在前庭和痛觉通路中放大敏化效应。

神经解剖学基础揭示了前庭系统与三叉神经血管系统（TVS）在脑干水平的双向交叉连接。来自三叉神经脊束核尾侧亚核（TNC）的信号直接投射至前庭核（VN），使前庭神经元处于“预警”或“易激惹”的状态，解释了偏头痛发作时前庭功能障碍的发生机制。VM的核心病理机制已从单纯外周损伤模型，转向中枢性多感觉信息整合（multisensory information integration）障碍模型。在VM患者中，前庭-视觉-本体感觉整合全面失调，表现为姿势控制障碍和视觉/运动诱发的症状。

在动物实验中，CGRP输注可诱导小鼠出现畏声、运动不耐受和平衡失调等VM样表型，而CGRP基因敲除小鼠则表现为前庭眼反射增益下降，进一步验证了CGRP在内耳感觉处理中的关键调控作用。

2. 基于脑功能的影像学证据

脑功能影像学研究将此前基于临床观察的中枢敏化假说推进到了具体的脑网络层面。VM患者在处理前庭、视觉和痛觉信息的多脑网络出现广泛功能重组，涉及疼痛处理、感觉整合及注意调控等多个网络的失调。偏头痛伴耳鸣患者的小脑网络与执行控制网络（CN-ECN）动态功能连接显著降低，且与头痛频率呈显著负相关。此外，VM患者默认模式网络（DMN）的连接强度下降，而疼痛相关网络（PRN）的连接效率提升，提示疼痛处理与自我参照认知活动之间存在失衡。2026年的一项fMRI研究进一步揭示，VM的运动皮层、小脑、枕叶和颞顶叶皮层存在区域脑功能活动的时间动态性及一致性异常，这些多脑区的去同步化协同变化可能导致VM患者的异常感觉处理和姿势不稳定。在更广泛的层面，2025年的双向孟德尔随机化分析确认了特定脑区活动模式与耳鸣风险之间存在因果关系，表明脑功能网络是偏头痛相关听觉症状发生的重要中介。

四、治疗策略：从偏头痛治疗到耳鸣管理的有效融合

目前尚无专门针对“偏头痛伴耳鸣”治疗的大规模RCT证据，但多个方向的前沿探索正在推进。

1. 生活方式及认知行为干预是基石。

2025年发表于《Clinical Otolaryngology》的前瞻性研究评估了去甲替林方案与偏头痛饮食/生活方式调整对前庭性偏头痛（VM）患者的影响。结果显示，去甲替林单药治疗可轻度改善眩晕，但未达统计学差异；而偏头痛饮食/生活方式干预组的眩晕和应激水平均显著下降。两组生活质量改善率相近（88% vs 94%），提示药物与生活方式调整协同可能最为理想。

临床实践提示，识别并规避饮食触发因素是减少耳鸣波动的关键。常见触发因素包括：加工肉类中的硝酸盐、谷氨酸钠、富含酪胺的食物（陈年奶酪、豆制品、红酒）、过量咖啡因及人工甜味剂。一项正在进行的随机对照试验采用低谷氨酸饮食干预，旨在验证其能否减少偏头痛发作并改善生活质量，同时通过交叉挑战设计明确谷氨酸暴露的特异性因果效应。

此外，多项营养补充剂有临床试验数据支持，通常与饮食调整联合使用。充分补水、规律作息与压力管理同样重要，有助于减少脱水诱发的偏头痛及神经系统过度兴奋。

2. 神经调控治疗

经皮耳迷走神经刺激（taVNS）在慢性偏头痛治疗中展现出显著优势。2026年一项RCT纳入128例慢性偏头痛患者，实验组接受为期4周的监督性taVNS治疗。结果显示，taVNS显著降低了疼痛强度并改善了偏头痛特异性生活质量（效应量较大，均p<0.001）；头痛日记亦证实中、重度发作明显减少。

在VM领域，taVNS联合前庭康复治疗取得了突破性进展。一项2026年RCT将VM患者随机分为四组，接受为期一个月的干预。结果显示，所有组均有改善，但taVNS联合前庭康复组在姿势控制和症状缓解方面获益最一致，头痛频率和HIT-6评分降幅最大（p<0.05），提示联合治疗可进一步改善VM患者的平衡功能。

此外，重复经颅磁刺激（rTMS）在VM中的应用也获得新证据。2026年一项回顾性倾向评分匹配研究纳入育龄女性VM患者，结果显示，rTMS联合药物治疗组在3个月随访时的头痛相关功能损害（HIT-6）显著优于单独药物治疗组（p<0.001），支持rTMS作为VM辅助治疗的有效性。

3. CGRP靶向药物成为关注热点。

CGRP通路靶向治疗已成为偏头痛预防治疗的关注热点，其在VM及偏头痛相关耳蜗症状领域的证据正在快速积累。CGRP不仅在偏头痛病理生理学中发挥核心作用，而且在包括前庭结构在内的听觉前庭外周系统中均有表达。在听觉过敏领域，2025年Goto等人报告了一例44岁VM女性患者：该患者伴有持续性头晕、双侧耳鸣和严重听觉过敏。初始阿米替林和传统汉方药治疗改善了头晕但未改善听觉症状。随后每月给予galcanezumab（CGRP单克隆抗体）治疗，6个月后Khalfa听觉过敏问卷评分从21分显著改善至3分（正常<28分），HIT-6评分从66分降至58分。这是CGRP相关抗体药物成功用于偏头痛相关听觉过敏的首个病例报告，为CGRP靶向治疗在偏头痛相关感觉调节障碍中的应用开辟了方向。在韩国人群中进行的一项前瞻性观察性研究纳入了24名VM患者，其中20例完成治疗和随访，9例接受galcanezumab每月治疗，11例接受fremanezumab每月治疗。结果显示，平均KDHI评分从基线的43.3分降至22.6分，月眩晕天数从平均20.8天降至6.65天，VAS眩晕严重程度评分从7.2降至3.8，75%的患者报告PGIC有“明显”或“非常明显”的改善，且未报告严重不良事件。

值得注意的是，2026年发表的一项研究进一步发现，接受CGRP单克隆抗体治疗3个月的偏头痛患者在感官处理和皮层网络效率方面表现出多维度改善，提示CGRP通路靶向药物可能通过调节中枢感觉处理网络而独立于其止痛效应之外，对耳鸣等感觉障碍产生获益。另外一项基于网络荟萃分析的系统综述对所有评估的预防性治疗方案在减少VM患者月眩晕发作频率方面均显示有效性，同时指出CGRP单克隆抗体和onabotulinumtoxin-A在早期试验中获得支持，但临床试验设计和终点指标仍存在高度异质性。UC Irvine正在进行的为期8周、双盲、安慰剂对照的RCT，评估两种偏头痛药物组合（去甲替林+托吡酯 vs. 维拉帕米+帕罗西汀）对急性耳鸣的疗效，其结果预期在2026年底公布，届时将为偏头痛相关耳鸣的治疗决策提供更高级别的循证依据。

4. 多模式整合策略是综合管理的方向。

多模式整合策略代表了偏头痛相关耳鸣综合管理的系统化方向。《中国前庭性偏头痛诊治指南(2026)》明确指出，临床治疗中常将偏头痛预防药物用于VM的预防性治疗，主要的预防性治疗药物包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）、抗癫痫药物（托吡酯、丙戊酸钠）、β受体阻滞剂（普萘洛尔和美托洛尔）、抗抑郁药物（阿米替林、文拉法辛）、CGRP单克隆抗体及CGRP受体拮抗剂等。具体选择需基于患者共病模式进行个体化调整：对于焦虑突出的患者，三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林）或SSRI/苯二氮卓类药物（如氯硝西泮）常被推荐；当眩晕比头痛更为频繁时，拉莫三嗪可能是优选；肥胖患者则更倾向于使用托吡酯。

认知行为疗法在耳鸣管理中的作用已得到系统评价的验证。压力减少策略和压力管理是偏头痛预防治疗的核心组成部分之一，适用于偏头痛相关耳鸣综合管理的整体框架中，并与药物和物理治疗相辅相成。前庭康复治疗在VM伴平衡功能障碍患者中具有明确适应症。

多模式整合策略的临床优势在于其协同效应：偏头痛预防性药物控制内在的偏头痛机制，认知行为疗法管理耳鸣相关的焦虑、抑郁和灾难化认知，前庭康复治疗改善平衡功能和姿势控制，生活方式干预减少触发因素的累积暴露。四者并行不悖，构成一套全方位、个性化的协同治疗方案，有望有效降低耳鸣的困扰度和波动性。

五、未来临床研究与展望

当前的最大挑战在于，偏头痛与耳鸣的关联尚未充分渗透至常规临床思维之中。未来研究应关注多个关键方向：一是建立针对偏头痛相关耳鸣的标准化诊断与评估体系；二是利用神经影像学和生物标志物实现精细分型，以指导个体化治疗；三是系统验证新兴治疗手段的疗效与安全性；四是推动理论与临床实践的有效转化。

1. 诊断与评估工具标准化

近年来，耳蜗性偏头痛（CM）的假设性诊断标准及四种临床亚型已被提出，为识别非前庭型偏头痛相关耳蜗症状提供了框架。国内专家共识也制定了VM门诊质量控制指标。开发偏头痛相关耳鸣的特异性评估工具，统一问诊流程，是推动临床识别的基础。

2. 神经影像与生物标志物精细分型

静息态fMRI显示，偏头痛伴耳鸣患者存在小脑-执行控制网络动态连接异常，且与头痛频率负相关。将耳科偏头痛纳入“中枢敏感综合征”理论框架，有助于整合神经影像与临床表型。CGRP作为关键分子标志物，其表达模式与影像特征的联合分析，有望指导个体化靶向治疗。

3. CGRP靶向治疗的新证据

病例报告与前瞻性观察研究提示，CGRP单抗（galcanezumab、fremanezumab）不仅能减轻VM的眩晕与头痛频率，还可显著改善共病的耳鸣与听觉过敏，为CGRP通路在耳蜗症状中的独立作用提供了初步证据。

4. 神经调控技术的系统验证

经皮耳迷走神经刺激（taVNS）与重复经颅磁刺激（rTMS）分别在偏头痛和耳鸣治疗中积累了证据。未来的RCT应专门针对“偏头痛伴耳鸣”这一共病亚群，将耳鸣改善列为主要终点，评估神经调控的协同疗效。

5. 从理论到临床实践的转化

建立神经内科、耳鼻喉科、口腔科、康复科及心理科的多学科协作路径，推广偏头痛相关耳鸣的筛查与患者教育，帮助患者记录症状与触发因素的关系，是缩短科研与临床之间“最后一公里”的关键。

总之，偏头痛与耳鸣的交汇不仅是学术兴趣点，更是一个关乎诊疗效率与患者生活质量的临床现实。只有将耳科症状纳入偏头痛谱系的视野，才能真正实现从“经验性管理”向“病理机制驱动型治疗”的跨越。

专家介绍

陈建勇

副主任医师，医学博士，加拿大渥太华大学医学院访问学者。上海交通大学医学院附属新华医院听力障碍及眩晕诊治中心副主任，门急诊部负责人。

原标题：《偏头痛与耳鸣：流行病学、共病关联机制与精准治疗前沿》

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