绝经前后什么时候取环？时机有没有选对？

作者   胡佳贞 主治医师

上海市普陀区中心医院 妇产科

大部分人认为取环是个小手术。最近遇到的几个病例，给所有女性提个醒、尤其是绝经后拖着不取环：拖得越久，取环可能越遭罪，风险也越大。很多女性觉得，放了节育环后没什么不舒服，绝经后不用避孕了，就让它留在体内也没事。其实完全不是这么回事！节育环有使用期限，绝经后子宫会萎缩，节育环不仅起不到作用，还可能变成“定时炸弹”。今天就通过三个真实病例，跟大家说说绝经后取环的风险与困难。

一、三个真实病例，看看拖久了取环有多遭罪

病例一：绝经3年，节育环“长”进子宫肉里

52岁的陈阿姨，绝经3年，节育环已经在体内放了22年。平时身体没什么大毛病，就是偶尔白带多一点，她一直觉得节育环在体内很安全，从来没想过要取出来，也没做过妇科检查。这次社区体检，B超发现节育环位置不对，可能嵌顿在子宫里了，医生让她赶紧来医院取环。

到门诊一检查，问题比想象的严重：绝经后雌激素下降，陈阿姨的子宫已经明显缩小，宫颈也变硬了。原来大小合适的节育环，因为子宫收缩，被挤得嵌进了子宫肌层，就像“长”进了肉里一样，和子宫组织粘得很紧。这种情况，普通的取环方法根本取不出来，如果硬取，很可能把子宫弄破，导致大出血，还可能残留一部分环体在体内，以后反复发炎。

最后，我们给陈阿姨做了宫腔镜微创手术，在高清摄像头的直视下，一点点把粘连的组织分开，才把这枚超期服役的节育环完整取出来。本来5分钟就能搞定的小手术，就因为拖了3年，变成了需要住院、麻醉的手术，不仅多花了钱，身体也受了不少罪。

病例二：绝经10年，节育环穿透子宫壁

61岁的刘奶奶，绝经整整10年，节育环放了30年，是个典型的“超期滞留”案例。刘奶奶年轻时放了环后，几十年都没复查过，绝经后更是彻底忘了这回事。近半年来，她总是觉得下腹部隐隐作痛，腰也酸，偶尔还发低烧，以为是年纪大了的正常现象，一直没当回事，直到最近疼得实在受不了了，才来医院看。

B超和进一步检查后，结果让人吓了一跳：刘奶奶的节育环已经穿透了子宫肌层，跑到了子宫外面，靠近盆腔组织的地方。因为绝经时间太长，子宫严重萎缩，节育环的大小没变，一直挤着子宫壁，时间长了就把子宫壁磨破了，已经引起了慢性盆腔炎。要是再拖下去，很可能会导致盆腔脓肿、器官粘连，甚至危及生命。

这个环取起来特别难，宫颈口已经萎缩闭合了，普通器械根本进不去，而且环体还移位了，盲目取风险很高。最后，我们通过超声监护加宫腔镜手术，才精准定位到环体，小心翼翼地把周围粘连的组织分开，成功把环取了出来。刘奶奶术后说：“真没想到，一个小小的节育环，拖了十几年会惹出这么大的麻烦。”

病例三：节育环“藏”在子宫里，宫腔镜都找不到

65岁的周阿姨，绝经15年，节育环放了35年，平时没什么不舒服，这次体检B超发现节育环位置不对，才来医院取环。术前超声检查发现节育环还在，但做宫腔镜检查时整个宫腔都看遍了，也没找到节育环的影子，要是只看宫腔镜的结果，很可能会以为节育环已经掉了。我们赶紧用超声实时监护，这才发现，节育环完整地“藏”在了子宫右前壁的内膜层和部分达肌层，外面被致密的纤维组织包着，所以宫腔镜看不到。这种情况很容易漏诊，要是没发现，环体一直留在体内，时间长了也会出问题。最后，我们在超声和宫腔镜的联合监护下，精准地把环体取了出来，没有残留，也没过多伤到子宫。

这个病例提醒我们，绝经后子宫萎缩，节育环可能会“埋”在子宫组织里，外表看起来没什么异常，身体也没感觉，但其实风险很大，常规检查可能都发现不了。

二、为什么绝经后取环，越拖越难、风险越高？

很多女性不理解，年轻时取环很简单，为什么绝经后就这么难、这么危险？主要有三个原因：

1. 子宫持续萎缩，节育环“相对变大”：女性绝经后，卵巢功能衰退、雌激素水平断崖式下降，子宫会逐年萎缩、宫腔容积不断缩小，但是节育环的大小、形态是固定不变的。原本贴合宫腔的环体，会逐渐被收缩的子宫挤压，慢慢嵌入子宫肌层，形成嵌顿，这是绝经后取环困难的最主要原因。

2. 宫颈萎缩僵硬，扩张难度极大：年轻女性宫颈柔软、弹性好，容易扩张，取环器械可以轻松进入宫腔。而绝经后宫颈组织萎缩、变硬、弹性消失，宫颈口紧闭，很难扩张。强行操作极易造成宫颈撕裂、出血，大幅提升手术难度和并发症风险。

3. 长期滞留易移位、发炎、残留：超期滞留的节育环，会长期摩擦宫腔内膜，引发慢性炎症、宫腔粘连；严重时会穿透子宫肌层发生移位，甚至部分断裂残留。同时，残留的节育环还会干扰妇科超声、CT等检查结果，影响中老年妇科疾病的筛查，容易延误病情。

三、哪些情况需要做宫腔镜取环？

根据国内妇产科的临床规范，绝经后取环遇到以下情况，建议做宫腔镜取环，不要盲目硬取，以免造成不必要的损伤：

1. 常规取环失败，宫腔里看不到环体：用普通方法取环没摸到环，宫腔镜检查也看不到节育环，很可能是环体嵌顿在子宫肌层里了，或者“藏”在了某个地方，这时候需要超声联合宫腔镜精准定位，把环取出来，避免残留。

2. 节育环位置异常，嵌顿或移位：B超检查发现节育环下移、变形，或者嵌顿在子宫肌层里，甚至移位到子宫外面了，这种情况必须在宫腔镜下取环，能精准看到环体的位置，把周围粘连的组织分开，完整取出环体，减少子宫损伤的风险。

3. 绝经后子宫、宫颈萎缩严重：绝经1年以上，子宫明显缩小，宫颈变硬、弹性差，普通器械很难进入宫腔，强行操作容易损伤宫颈和子宫，这时候用宫腔镜取环更安全，能减少组织损伤。

4. 怀疑节育环断裂、残留：之前取过环，怀疑有部分环体残留，或者检查发现宫腔、肌层里有环体碎片，需要在宫腔镜下把残留的环体取出来，避免长期刺激引起炎症和粘连。

四、医生提醒：绝经后1年内是取环的最佳时间

绝经后1年内是取环的黄金时间。这个时候子宫和宫颈还没有明显萎缩，组织还有弹性，节育环大多位置正常，没有粘连嵌顿，在门诊或者日间病房十几分钟就能取出来，创伤小，恢复也快。如果已经绝经超过1年，甚至几年、十几年了，也别再拖了，赶紧去医院检查，及时把环取出来。拖得越久，嵌顿、移位的风险越高，到时候可能就不是小手术了，不仅花钱多，身体也遭罪。如果遇到常规取环失败、节育环嵌顿移位、子宫宫颈萎缩严重等情况，一定要做宫腔镜联合超声监护取环，这是复杂困难取环的首选方法。

最后再提醒大家

节育环是用来避孕的，绝经后就完成了它的使命，千万不要让它在体内“超期服役”。很多绝经后女性的妇科问题，都是因为拖着不取节育环引起的。不管身体有没有不舒服，绝经后都要及时去医院取环，别让年轻时的避孕工具，变成中老年的健康隐患。如果已经拖了很久，也别害怕，赶紧去做个妇科B超，看看环体的位置，及时规范地取出来。