从“治已病”到“防未病”——宫颈癌筛查指南更新与临床实践思考

作者：上海中医药大学附属普陀医院 妇产科 朱小丹 副主任医师

作为一名妇科肿瘤医生，诊室里最令人痛心的场景，莫过于面对一位年轻女性被确诊为宫颈癌晚期时的茫然与无助。国家大力推行宫颈癌筛查已逾十年，HPV疫苗也逐步普及，然而中国每年仍有约15万例新发宫颈癌病例，死亡约5.6万例，发病率仍在攀升。更令人忧心的是，35岁以下年轻患者的比例已从十年前的不足5%上升至15%–20%。筛查覆盖率不足、筛查质量参差不齐，是摆在每一位妇科肿瘤医生面前的现实困境。近年来国内外宫颈癌筛查指南密集更新，今天我们一起结合最新指南与共识，梳理筛查策略的演进与临床实践要点。

一、为什么筛查了，宫颈癌还在增多？

宫颈癌是目前少数病因明确、可以早期预防的恶性肿瘤。高危型HPV持续感染是其最主要的病因，70%以上的高级别宫颈病变及宫颈癌与HPV16、18两型相关。我国女性高危型HPV感染率约为12.1%，常见型别包括HPV52、58等，感染高峰出现在17–24岁和40–44岁两个年龄段。理论上，通过疫苗接种（一级预防）和规范筛查（二级预防），宫颈癌完全可以被消除。

但现实远非如此。2018–2019年的数据显示，我国35–44岁女性宫颈癌筛查覆盖率仅为43.4%，35–64岁女性为36.8%，农村地区显著低于城市。超过半数的适龄女性从未接受过规范筛查，大量癌前病变和早期癌被漏诊。与此同时，我国宫颈癌平均发病年龄从20年前的55–60岁提前至45–50岁，年轻化趋势明显。这意味着，筛查不仅要“覆盖更多人”，还要“覆盖更精准”——从何时开始、用何方法、间隔多久，每一个环节都决定着筛查的最终效果。

二、筛查从何时开始？——起始年龄的共识与争议

关于筛查起始年龄，国际指南存在差异。世界卫生组织（WHO）建议≥30岁女性开始筛查，而美国癌症协会（ACS）和2026年美国妇产科医师学会（ACOG）指南均推荐25岁为起始年龄。2025年发布的《中国子宫颈癌筛查指南（二）》明确建议我国筛查起始年龄为25岁。这一推荐基于我国HPV感染高峰的流行病学特征——17–24岁为第一个感染高峰。对于有高危因素的女性（如性生活过早、多性伴侣等），可适当提前筛查。

25岁以下女性为何不常规筛查？因为此年龄段HPV感染率高但多为一过性，绝大多数可被自身免疫清除，过早筛查反而可能导致不必要的焦虑和过度干预。筛查的目的是发现“需要干预的病变”，而非“发现感染”。

三、用什么方法筛？——从细胞学主导到HPV初筛优先

宫颈癌筛查方法的演变，是过去十年最大的变革。传统宫颈细胞学检查（TCT/Pap smear）长期以来是筛查的金标准，但其敏感度仅为53%–81%，对宫颈腺癌的检出准确率仅约50%。2021年WHO第二版指南即已推荐HPV DNA检测作为首选筛查方法。

2026年4月，ACOG发布的最新宫颈癌筛查指南标志着筛查模式从“细胞学主导”向“HPV初筛优先”的正式转型。对于30–65岁人群，医师采集的FDA批准高危型HPV检测被列为首选方案，每5年筛查一次。联合筛查（HPV+细胞学）仅在无法开展单独HPV初筛或患者知情选择后作为备选；单独细胞学筛查则退居兜底选项。25–29岁年龄段仍延续细胞学单独筛查、每3年一次的方案。

我国2025年发布的筛查指南同样推荐高危型HPV核酸检测作为子宫颈癌的初筛方法。具体方案为：25–29岁女性以TCT为主，每3年一次；30–64岁推荐HPV检测（每5年一次）或HPV与TCT联合筛查（每5年一次）。需要强调的是，接种HPV疫苗后仍需定期筛查——疫苗不能覆盖所有致癌HPV型别，且对已存在的感染无效。

四、筛查异常后怎么办？——精细化的分流管理

筛查并非“阳性即癌”，阳性结果后的科学分流才是避免过度诊疗与漏诊的关键。2025年发布的《中国子宫颈癌筛查指南（二）》重点规范了筛查结果异常的分流方法。对于HPV初筛阳性者，以细胞学检查为主要分流手段；若为HPV16或18阳性，建议直接转诊阴道镜检查。细胞学初筛阳性者则根据TBS报告系统的不同结果进行分层管理。

近年来，分子检测技术的进步为精准分流提供了新工具。2025年《分子检测技术用于宫颈癌筛查和早期诊断中国专家共识》将DNA甲基化检测纳入推荐，可作为HPV阳性者的分流手段。p16/Ki-67双染检测作为一种相对客观的指标，也已在多个国家获批用于筛查异常人群的分流。这些新技术的引入，有望在保持高敏感度的同时提升特异性，减少不必要的阴道镜转诊。

五、筛查新趋势：HPV自取样与风险分层

2025–2026年指南的另一个重要变化，是HPV自取样（self-collection）被正式纳入筛查选项。2026年ACOG指南首次在有条件前提下纳入受检者自取样HPV检测，但实施条件极为严格：须使用FDA批准的试剂盒、经临床医师评估、依托医疗机构管理，且筛查间隔固定为3年（而非医师取样的5年）。ACS和ASCCP的2025年更新指南同样引入了自取样选项。

自取样的价值在于提升筛查可及性，特别是对于偏远地区和就医不便的人群。但指南的审慎态度也提示我们：放宽取样方式，不等于放宽筛查管理。阳性结果的告知、随访和进一步诊疗，仍是筛查体系不可缺失的闭环。

此外，随着HPV疫苗接种覆盖率的提高，国际指南开始探索针对接种人群的“降强度筛查”策略。欧洲癌症筛查委员会建议，在疫苗接种覆盖率超过50%的出生队列中可适当降低筛查频率。这一方向值得关注，但在我国疫苗接种率仍不均衡的背景下，全面推开尚需时日。

六、结语：从“治已病”到“防未病”的转变

回顾宫颈癌筛查指南的演进，一条清晰的脉络贯穿始终：从“发现癌症”到“发现癌前病变”，从“细胞学形态观察”到“病因学HPV检测”，从“一刀切”到“风险分层与精准管理”。筛查技术的进步为“防未病”提供了可能，但技术本身并不能自动转化为防控效果。

作为临床医生，我们面临的挑战不仅是“用什么方法筛”，更是“如何让该筛的人都筛上”、“如何让筛出异常的人得到规范管理”。国家提出了明确目标：到2030年适龄妇女宫颈癌筛查率达到70%，宫颈癌检查早诊率达到90%。实现这一目标，需要政策支持、体系建设、公众教育和临床规范的多方合力。

每一次在门诊遇到因从未筛查而延误诊治的年轻患者，都是一次警醒。宫颈癌是“可以预防的癌症”，但“可以”不等于“自动实现”。从指南到实践，从诊室到社区，从医生到每一位女性——让筛查真正落地，让悲剧不再重演，这是我们共同的使命。