病例分享丨脑梗死恢复期半身不遂患者中西医结合康复治疗一例

脑梗死是严重危害中老年人群健康的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高复发率的特点，及时有效的治疗对改善患者预后至关重要。其中，中西医结合治疗在脑梗死康复中具有独特优势。豨莶通栓胶囊作为活血祛瘀、祛风化痰、舒筋活络的中成药，在脑梗死治疗中应用广泛。本文分享一例以左半身不遂1月余为主诉入院的脑梗死患者，经中西医结合康复治疗后临床症状获得明显改善，现将病例分析报告如下。

01 病例资料

1.一般资料

患者，女，72岁，汉族，农民。因“左半身不遂1月余”入院。

2.现病史

患者于1个月前无明显诱因出现左半身不遂，言语謇涩，无头痛头晕、恶心呕吐、肢体抽搐等症状，前往当地医院查颅脑核磁（MRI）示脑梗死，予活血、改善循环等对症治疗，经治疗患者病情平稳后出院，遗留左侧肢体活动不利、言语不利等症状。现患者左上肢不能活动，左手不能抓握，不能独坐，言语不流利，理解能力差，穿衣、修饰、如厕、行走等日常生活需要家人帮助，为进一步康复治疗收入我科病房。患者自发病以来，无发热、汗出、肢体抽搐等症状。左半身不遂，纳可，夜寐欠安，二便控制差。

3.既往史

“高血压病”2年，血压最高达180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服“硝苯地平控释片”控制血压，血压控制平稳。“糖尿病”病史1年，应用二甲双胍缓释片控制血糖，血糖控制情况不详。否认心脏病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

4.体格检查及评定

神清，言语不流利，定向力、理解力、记忆力、计算力等认知减退，体格检查欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动自如，粗测视野无偏盲。闭眼正常，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角对称，伸舌居中。心肺腹体格检查（-），双下肢无水肿。左肩被动活动时疼痛受限。左侧上肢肌力0级，下肢肌力1级，肌张力正常；右侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，肌张力正常。左侧面部及肢体感觉减退。左巴氏征阳性，病理反射未引出。舌暗红，苔薄白，脉弦。

康复评定：

（1）简易智能精神状态检查量表（MMSE）：25分；

（2）Ashworth分级：0级；

（3）Brunnstrom评定：上肢2级，手1级，下肢3级；

（4）手功能：失用手；

（5）三级平衡：坐位2级，站立1级；

（6）步行功能：1级；

（7）Barthel指数：40分。

5.辅助检查

入院时相关辅助检查资料详见如下：

图1 影像学检查结果

6.鉴别诊断

（1）脑出血：脑梗死可能与小量脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断。结合头颅CT可鉴别。

（2）颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高症状不明显时易与脑梗死混淆，CT或MRI检查有助于确诊。

7.初步诊断

中医诊断：缺血性卒中。

西医诊断：

（1）脑梗死恢复期（偏瘫、构音障碍、认知障碍、日常生活能力缺陷重度）；

（2）高血压病3级极高危；

（3）2型糖尿病。

02 需要关注的问题

1.患者年龄较大（72岁），合并基础疾病，需全面评估病情，预防并发症。

2.左半身不遂症状持续1月余，已进入恢复期，康复治疗应尽早介入。

3.言语謇涩影响患者交流及生活质量，需加强言语功能训练。

4.注意控制脑血管病危险因素，预防再发脑血管病。

03 康复目标

1.近期目标

增加患肢肌力，提高体位转移能力及坐立位平衡功能，改善言语及认知功能。

2.远期目标

控制脑血管病危险因素，稳定基础疾病，预防再发脑血管病。提高肢体功能，提高日常生活能力，回归家庭。

04 治疗计划

1.药物治疗：予豨莶通栓胶囊活血祛瘀、祛风化痰、舒筋活络；联合抗血小板聚集、稳定斑块、改善脑循环等西医规范治疗。

2.康复训练：根据患者康复评定结果，制定个体化康复方案，包括运动疗法、作业疗法、言语训练、平衡训练等。

3.基础疾病管理：积极控制血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素。

4.健康教育：指导患者合理饮食、适度运动、规律服药，定期复查。

05 疗效随访与转归

1.末次康复评定

（1）简易智能精神状态检查量表（MMSE）：25分；

（2）Ashworth分级：0级；

（3）Brunnstrom评定：上肢2级，手1级，下肢3级；

（4）手功能：失用手；

（5）三级平衡：坐位2级，站立1级；

（6）步行功能：1级；

（7）Barthel指数：40分。

2.疗效评价

经系统治疗及康复训练后，患者病情稳定，日常生活能力较前改善，但肢体功能及言语功能仍需进一步恢复。患者依从性良好，治疗方案安全有效，未出现明显不良反应。

06 分析与讨论

1.病例特点与诊疗价值

本例患者为72岁女性，以左半身不遂1月余为主诉，处于脑梗死恢复期。患者Brunnstrom评定显示上肢2级、手1级、下肢3级，提示肢体运动功能恢复存在不平衡，手功能恢复较慢，仍为失用手状态。Barthel指数40分，表明日常生活能力重度依赖。康复治疗以豨莶通栓胶囊为核心药物，配合系统康复训练，旨在最大限度促进神经功能恢复，提高生活质量。

2.治疗要点反思

（1）药物选择：豨莶通栓胶囊具有活血祛瘀、祛风化痰、舒筋活络的功效，针对缺血性卒中恢复期以痰瘀阻络为主证的病机特点，契合患者病证。

（2）康复介入时机：脑梗死后1月余为恢复期康复介入的重要窗口期，及时、规范的康复训练对改善肢体功能、预防并发症具有重要意义。

（3）综合管理：在药物治疗和康复训练的同时，应重视基础疾病的管控，预防卒中复发。

3.临床启示

对于老年脑梗死恢复期患者，在规范西医治疗基础上，联合豨莶通栓胶囊等中成药及系统康复训练，可有效改善患者神经功能缺损程度，提高日常生活能力。同时需重视患者的手功能恢复及言语训练，全面评估患者功能状态，制定个体化综合康复方案。

专家点评

本病例为72岁女性脑梗死恢复期患者，以“左半身不遂1月余”为主诉，临床资料完整，诊断清晰，康复评定规范，具有一定的临床教学价值。病例亮点在于采用了中西医结合的康复治疗思路，以豨莶通栓胶囊为核心药物，配合系统康复训练，体现了中医辨证论治与西医规范治疗相结合的综合康复理念。患者从入院时左上肢肌力0级、下肢肌力1级、Barthel指数40分（重度依赖）的状态，经治疗后病情稳定、日常生活能力改善，验证了该综合治疗方案的安全性与有效性，尤其对老年脑梗死恢复期患者的康复用药选择具有参考意义。

建议优化方向：一是建议补充出院时或随访期的具体功能评分数据，以更直观地展示治疗前后的功能改善幅度；二是“分析与讨论”部分可进一步结合最新文献，探讨豨莶通栓胶囊在脑梗死恢复期的药理作用机制及临床研究证据，提升学术深度；三是建议增加患者出院后的康复指导与随访计划，体现全程管理的理念。总体而言，该病例结构完整、诊疗思路清晰，经适当补充完善后可作为优秀教学案例推广。

牛丰收 新乐市中医医院

副主任医师

新乐市中医医院康复科主任

中国医药教育协会中西医结合重症康复专委会委员

河北省中医医疗机构联合会第二届康复专业委员会副主任委员

河北省中西医结合学会康复学分会常委

河北省中医康复学会常务理事

河北省康复医学会运动康复专委会常务委员

安红娜 新乐市中医医院

新乐市中医医院康复科主治医师

北京市汉章针刀医学研究院学术委员会常务委员

河北省中医康复学会神经康复专业委员会委员

河北省中医医疗机构联合会康复专业委员会委员

河北省预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会委员

擅长：神经功能障碍及肌骨疼痛的康复治疗，应用中药、针灸、小针刀及超声引导下神经阻滞、射频、等离子、关节注射等微创介入治疗头面部及颈肩腰腿疼痛。