肿瘤病人又遇肾衰、水肿难题，怎么办？

王大伯半年前不幸确诊了肺癌，在化疗的过程中突然发现双腿浮肿，经检查发现是尿蛋白升高、低蛋白血症引起的水肿，并且查肾功能发现血肌酐升高，肾小球滤过率（eGFR）也下降了，临床诊断为“肾病综合征”、“肾功能衰竭”。因为蛋白尿控制差、肾功能减退，影响了后续化疗，王大伯心急如焚。于是预约了张权主任的门诊寻求治疗肾病的方案，在诊室他提出一个经常困扰肿瘤患者的问题：“怎么得了肿瘤，治着治着，又得肾病了呢？”

那么，我们一起来了解一下什么是“肿瘤相关性肾病”。

肿瘤相关性肾病问题显现

“肿瘤相关肾病”是指由肿瘤本身或其治疗过程中直接或间接导致的肾脏结构和功能损害。肾脏损伤可以由肿瘤本身所致，也可能是肿瘤治疗过程中导致的急性和慢性肾脏损伤。随着肿瘤发病率上升，近年来抗肿瘤新药不断取得突破，恶性肿瘤生存率呈现逐渐上升趋势。因此，肿瘤患者的各种临床并发症和合并疾病问题逐步显现，据报道，大约50%的活动性恶性肿瘤患者中肾小球滤过率（eGFR）＜90 ml/（min·1.73m2）。肿瘤相关性肾病患者可能存在的临床表现有乏力、泡沫尿、血尿、尿量减少、水肿、恶心、食欲降低、血压高、贫血、皮肤瘙痒、胸闷气短、四肢麻木、痛风、脚抽筋等症状。严重患者可影响肾功能，肾功能减退不仅限制化疗药物的剂量，进而降低抗肿瘤疗效，还可能因为长期肾损伤发展为慢性肾衰竭，甚至“尿毒症”。因此，更好地保护患者肾脏，对肿瘤患者提高生存质量、延长生存期和肿瘤原发病的控制，都非常重要！

肿瘤患者为什么容易肾损伤？

“肿瘤相关肾病”属于继发性肾病，下面介绍几种常见类型：

1）肿瘤浸润肾脏或者泌尿系：首先，是发生在肾脏的肿瘤，除了肿瘤对肾脏结构的直接破坏外，还有如肾癌切除术导致的有效肾单位减少，所引发的肾损伤。另外，一些肾外肿瘤也可浸润肾脏，常见为临近的恶性肿瘤，如妇科或者肠道的肿瘤也可通过压迫肾动脉导致缺血性肾病；或者压迫输尿管，可导致梗阻性肾病继发肾后性肾衰竭，可表现为少尿、无尿、双侧肾盂积水。另外，一些实体恶性肿瘤容易转移到肾脏，代表有肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和肠癌等。

2）血液肿瘤相关性肾病：指血液肿瘤直接或间接引起肾脏结构和功能损伤。比如多发性骨髓瘤，好发于中老年人，病人表现为蛋白尿、肾功能不全、贫血、M蛋白血症。因与原发性肾衰患者表现类似，具有迷惑性，病人经常首诊于肾科。此外、白血病和淋巴瘤也经常浸润和侵犯肾脏。

3）肿瘤通过介导体液或细胞免疫反应引发肾小球疾病：常见机制是肿瘤的抗原诱发免疫复合物沉积于肾小球基底膜。比如膜性肾病（常继发于肺癌、胃癌、乳腺癌），IgA肾病（常继发于肺癌，肠癌及非霍奇金淋巴瘤），微小病变（常继发于霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤）。

4）肿瘤治疗相关的肾损伤：比如因腹部或腹膜后肿瘤放疗后引发放射性肾炎，导致肾实质纤维化表现为肾功能不全；比如以顺铂为代表的铂类化疗药物可导致急性肾小管坏死，导致急性肾损伤和慢性间质性肾炎。另外，肿瘤靶向药物引发肾病的问题也很突出：如免疫检查点抑制剂（PD-1抑制剂，如帕博利珠单抗）可激活免疫系统攻击肾脏组织，引发肾小球肾炎表现为大量蛋白尿或血肌酐升高；如抗血管生成药物（VEGF抑制剂，如贝伐珠单抗、阿帕替尼）可损伤肾小球滤过屏障导致大量蛋白尿，同时能损伤肾小球毛细血管内皮，加速肾衰竭进程。

5）肿瘤异常代谢产物引发肾功能损伤：比如肿瘤溶解综合征，导致的急性尿酸性肾病；骨转移病人引起血钙升高导致肾小管损伤。

6）此外：部分肿瘤患者因为化疗的消化道反应，出现恶心，呕吐、纳差导致血容量不足，可引起肾前性肾损伤。肿瘤患者因为病情评估需要反复造影剂增强Ct检查，可引起造影剂相关肾损害。

中医扶正祛邪，调养肾脏有良方

“肿瘤相关性肾病”在中医理论中属于“水肿”、“关格”、“虚劳”、“尿血”等病名范畴，其病因病机与肿瘤本身的病理机制及肾脏损伤病因特点密切相关，呈现变化多样的临床表现和转归。博古通今，肿瘤相关性肾病的核心中医病机在于“久病肾元亏虚、三焦气化失司、邪毒壅滞肾络”。肿瘤患者多因久病耗伤气血，或化疗、放疗后脾肾亏虚，导致“正气存内，邪不可干”的防御机制减弱。 肿瘤作为“毒邪”，既可直接侵袭肾脏，又可因代谢产物蓄积或治疗损伤导致人体三焦水道不通、气血运行受阻，进而引发水肿、蛋白尿或肾功能减退。中医治疗以整体观念和辨证论治为核心，强调扶正祛邪、调和脏腑功能。针对肿瘤患者正气不足的特点，中医多主张在清热解毒、化瘀散结的同时，注重补益脾肾以固本，避免攻伐过度，通过除湿降浊、疏利三焦等方法恢复肾脏的水液调节、蒸腾气化、精气封藏的功能。