2026版欧洲心衰指南：心衰分型重回二分法，其意义何在？

心衰按照左室射血分数（LVEF）如何分型，一直是临床讨论很多的话题。

刚刚颁布的 2026 ESC 心力衰竭管理指南，对心衰分型做出重大调整，抛弃沿用多年的三分法，重新回归二分法。

回望二十余年指南演变，从二分法到三分法，如今又回到二分法，这不是简单的来回折腾，而是临床研究证据不断积累以及更务实的体现。

在 2016 年 ESC 心衰指南颁布之前，欧洲心衰指南一直采用二分法划分心衰。以 LVEF 50% 作为切割点，心衰只分为两大类：射血分数降低的心衰（HFrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF）。

当时 LVEF 处在 40%‑49% 这一部分患者，没有独立的官方分型。这部分人群夹在两类心衰中间，属于临床的 “灰色地带”。文献中偶尔会将其称作临界型 HFpEF，但没有正式定义。

2016 版 ESC 急慢性心力衰竭指南，做出里程碑式改动，正式引入 HFmrEF，从此开启心衰三分法时代：

1. HFrEF（射血分数降低的心衰）：LVEF＜40%；

2. HFmrEF（射血分数中间值心衰）：LVEF 40%‑49%；

3. HFpEF（射血分数保留的心衰）：LVEF≥50%。

这里有一个极易混淆的细节：2016 年指南命名为射血分数中间值心衰（mid‑range）。我们现在常听到的 “射血分数轻度减低的心衰”，是 2021 ESC 指南才更新的叫法，并非 2016 年原版定义。

还要强调，HFmrEF 不能单纯依靠 LVEF40‑49% 这一个数值就完成诊断。2016 版指南明确要求，除射血分数区间之外，还需要具备心衰症状或体征、利钠肽升高，同时存在结构性心脏病或者舒张功能不全的证据。仅仅超声偶然测得 LVEF 在 40‑49%，没有心衰相关临床表现，不能诊断 HFmrEF。

设立 HFmrEF 这个亚型，初衷是把这部分 “灰区区域” 患者单独拎出来，推动更多临床研究。但后续多年的临床实践告诉我们，HFmrEF 人群异质性非常强。一部分是 HFrEF 经过药物治疗之后，射血分数得到改善；另一部分患者临床特征更加贴近 HFpEF。病因、预后、药物反应个体差异很大，很难形成统一、独立的治疗方案，专门针对 HFmrEF 的高质量大型临床试验也相对匮乏。

正是基于这样的现实，2026 ESC 新版心衰指南再次做出重要调整，放弃已经使用十年的三分法，重新回归二分法，分界点设置为 LVEF 50%。即 HFrEF：LVEF＜50%；HFpEF：LVEF≥50%。

对于这种分型方法的回归，我们应该正确理解。

2016 年设置三分法，是希望唤起学界对 40‑49% 这部分灰区人群的关注，推动相关研究。经过十年积累，我们越来越清晰地看到，LVEF40‑49% 更多是一个射血分数的过渡区间，并非独立的疾病实体。很多患者经过治疗，射血分数可以在不同区间来回移动，僵化的三分法反而会束缚临床思路。

新版指南虽然分型回归二分，但并不是忽略 LVEF40‑49% 这部分人群。指南依然建议临床实际工作中，需要记录患者具体的射血分数数值，关注射血分数的动态变化，观察治疗之后 LVEF 改善或者下降，只是不再把它作为一个独立的诊断亚型。

心衰分型的更迭，给我们一个很重要的启示：临床指南不是一成不变的金科玉律，它是跟着研究证据不断动态更新。在临床上，我们不应过于刻板的拘泥于某个数字或者界值，而是要结合患者整体情况综合判断，并制定适合于患者的个体化治疗方案。

原标题：《2026版欧洲心衰指南：心衰分型重回二分法，其意义何在？》

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