解读｜上海生育医疗费用个人“无自付”，哪些人群受益？保障力度有多大？

为健全生育支持政策体系、打造生育友好型城市，上海市印发《关于进一步提升本市生育医疗费用保障有关政策的通知》（以下简称《通知》），扩容保障范围、提高报销力度，切实减轻家庭生育经济负担。新政将于2026年10月1日正式施行，聚焦产前检查、住院分娩、异地生育等重点环节，推出一系列普惠性、减负型保障举措，实现合规生育医疗费用个人“无自付”。

根据新政，正常参加上海职工医保（含生育保险）的生育妇女，在本市定点医院产科门急诊就医可直接刷社保卡或医保电子凭证结算。从建立孕期“大卡”起至产后42天复查，纳入生育保险基本医疗保健服务包的42项围产检查项目，先使用每人4500元生育医疗费补贴额度；额度用完后，剩余费用全部由生育保险全额承担。服务包以外的诊疗费用，按职工医保政策正常报销。

与此同时，参保妇女妊娠满7个月后（早产除外）至产后42天内，在本市定点医疗机构产科入院，分娩后从产科出院产生的政策内住院费用，如分娩镇痛、产程管理、阴道分娩、剖宫产等，全部由生育保险支付；妊娠7个月以上流产，视同分娩享受同等报销标准。因其他病症产生的住院开支，仍按职工医保相关规定结算。

9月8日，在上述政策落地之前，上海市医保局联同上海市卫生健康委，以及作为本市定点医疗机构之一的上海市第一妇婴保健院等召开媒体沟通会，邀请上海市医保局待遇保障处副处长陈丹沛，上海市卫生健康委妇幼健康处三级调研员闵琛、上海市第一妇婴保健院党委书记应豪解读这项医保新政，同时就新政落地前的准备情况作相关介绍。

对于媒体提出的孕产妇关切的问题，上述人员予以回答如下：

一、新政落地后，是否职工医保参保人群、城乡居民医保（居保）参保人群都能享受到这一政策？

陈丹沛：是的，这一政策将这两类人群都纳入其中。根据现行政策，职工医保参保人群产检先自费再申领4500元生育医疗费用补贴，新政实施后，职工医保和居保参保人员两者享受到的政策是一样的，同样享受产检“生育保险基本医疗保健服务包”、政策内分娩住院“无自付”。

二、灵活就业人群可以享受这一新政吗？

陈丹沛：可以。正常参加并享受职工医保待遇的灵活就业人员，就能享受生育医疗费用个人“无自付”。

三、新政落地后，是否会加大生育医疗保障力度？

陈丹沛：是的，和现行政策相比，新政提升了生育医疗费用保障力度，同时在医疗费用结算方面更跨前一步。过去，职工医保参保人员只能享受到4500元/人的生育医疗费用补贴，新政落地后，孕产妇从建立孕期“大卡”起至产后42天复查，纳入生育保险基本医疗保健服务包的42项围产检查项目，先使用每人4500元生育医疗费补贴额度，额度用完后，剩余费用全部由生育保险全额承担。服务包以外的诊疗费用，按职工医保政策正常报销。

应豪：在上海市第一妇婴保健院，孕产妇从建卡到住院分娩，孕期产检约10‑14次，常规产检门诊总花费大约为8000元。过去，职工医保人群仅可以享受到4500元/人的生育医疗费用补贴，但在实际过程中，多数孕产妇门诊产检的总费用超过4500元。新政落地后，纳入生育保险基本医疗保健服务包的42项围产检查项目，除了使用每人4500元生育医疗费补贴额度外，剩余费用全部由生育保险全额承担，服务包以外的诊疗费用，按职工医保政策正常报销，这意味着参保人员可享受的生育医疗费用补贴较过去有所提高。

四、如生育多孩，是否可以有多次机会享受到这一新政？

陈丹沛：是的，不论是生育一孩、二孩、三孩，都可以享受到这一政策。

五、此次新政中提及“生育保险基本医疗保健服务包”，哪些被纳入进去了？孕产妇如何查询知晓？

闵琛：新政提及的“生育保险基本医疗保健服务包”，是由上海市卫生健康委、上海市医保局组织产科、医保领域专家以及相关医疗机构共同编制，遵循“保障基本、服务需求、合理适度、精准高效”的原则，在本市原有“城镇生育保险基本医疗保健服务项目”的基础上，优化升级为新版“生育保险基本医疗保健服务包”，涵盖生育妇女自建立产前检查记录档案起，一直到产后42天康复检查阶段所需的普适性检查项目。

新版“生育保险基本医疗保健服务包”里，全免费项目由原来的25项增加到目前的42项。新增项目主要结合近年来本市孕产妇群体健康风险、疾病谱变化特点，包括血脂、糖化血红蛋白、血浆D‑二聚体检测，心脏超声检查等，目的是进一步精准识别妊娠高危因素，有效提升母婴风险预判和早期干预水平。

具体服务包内容可以参见“中国上海”官方网站：https://www.shanghai.gov.cn/cmsres/45/451803024b304355ba1adbd64ed6e341/43ef898e0c7c6c43d641c1bd5e54da9e.pdf

六、新版“生育服务包”，今后还会变化吗？

闵琛：新版“生育保险基本医疗保健服务包”实行动态更新，市卫生健康委、市医保局将根据孕产妇就医需求和临床实际，对服务包项目进行定期评估、优化增补，不断完善生育保障服务内容。

七、新政落地前，作为定点医疗机构，你们做了哪些准备？需要向孕产妇说明的重点有什么？

应豪：政策生效时间为2026年10月1日，医务、信息、医保、财务等职能部门需要提前启动各项准备，譬如开展信息系统改造、全业务流程重新梳理再造，同时还要对全员开展业务培训。医务人员直接面向患者，如果对政策理解不一致，会造成患者困惑和误解，因此内部培训十分关键。

此次政策在落地前提前公布，留出了一段时间的窗口期，既留给医院充足的准备时间，也方便孕产妇提前了解适应新政策。希望医院、孕产妇、政府、社会、媒体等多方协同，能提前做好政策的解读工作，减少因政策误解带来的矛盾。

我们需要重点向孕产妇说明的是，设置新版“生育服务包”的目的是“保基本”，针对一些高龄、有妊娠合并症的孕产妇，医生在识别和评估疾病风险的基础上，可能会增加服务包外的一些检查，这主要也是为了保障母婴的安全。