静脉曲张术后会复发吗？

作者：司逸 复旦大学附属中山医院血管外科主任医师

郭语 复旦大学2020级临床医学（八年制）一班

“医生，我不想穿弹力袜也不想用药了，干脆做个手术斩草除根吧。”这是很多静脉曲张患者想做手术的原因。

然而事实上，静脉曲张手术并不是一劳永逸，相当一部分患者会在术后几年复发。不过这里的“复发”，和很多患者想象中的“手术失败、重新回到术前状态”，并不是一回事。下面就让我们一起了解一下静脉曲张术后复发吧。

一、静脉曲张手术后，到底有多容易复发？

如果以重新出现临床可见的静脉曲张来衡量，术后5年大约有 20%～40%的患者可能出现不同程度的复发；随着随访时间延长，比例还会增加。

不过研究者对“复发”定义并不完全一致，因此不同研究报告的复发率可以相差很大。

二、明明已经把坏掉的静脉处理了，为什么还会复发？

可以把腿部静脉想象成一个复杂的“道路网络”。静脉曲张手术只是关闭或者去除目前问题最严重的道路，并不能真正修好已经坏掉的血管，更不能把整个静脉系统全部换成新的。

因此，复发主要有以下几种原因。

1. 原来治疗过的静脉又“通了”

现在常用的激光、射频等治疗，是从血管内部把病变静脉闭合，但少数患者以后可能出现部分或者完全再通，血液重新进入这条静脉，于是再次出现反流和曲张。

2. 病根没有得到彻底处理

有些患者并不是只有一条静脉有问题，还可能存在其它静脉反流、功能不全或阻塞。如果没有找到真正的反流来源，或者只处理了一部分病变静脉，剩余的反流就可能使曲张静脉再次出现。

3. 又有新的静脉“坏掉了”

有些所谓的“复发”并不是原来的静脉曲张回来了，而是在其它地方又出现了新的静脉曲张。如果导致静脉曲张的生活习惯或者个体因素仍然存在，即使治好了某一条静脉，其它原本正常的静脉日后也可能出现新的反流。

4. 手术区域出现新的小血管

传统高位结扎、静脉剥脱术后，在组织修复过程中，局部有时会出现一些细小、迂曲的新生血管。这些血管可能重新形成异常的静脉通道，引起反流，这是传统开放手术后比较经典的一种复发机制。

三、哪些因素会影响静脉曲张复发？

1. 患者本身的静脉病变越复杂，复发风险越高

有些患者只有一条静脉反流，病变相对简单；而有些患者同时存在大隐静脉、小隐静脉、副隐静脉、穿通静脉甚至深静脉的问题。后者即使第一次治疗非常成功，以后出现其他静脉反流的概率也更高。

此外，如果静脉直径比较大、反流范围比较广，或者已经出现明显水肿、皮肤色素沉着、湿疹、脂性硬皮病甚至静脉性溃疡，通常提示慢性静脉疾病更加严重，长期复发风险也相对更高。

2. 是否找准了真正的“反流源”

静脉曲张并不是“看到哪根血管鼓起来，就把哪根血管处理掉”，还需要找到反流的源头。如果真正的问题来自大隐静脉，却只处理了腿上表面的曲张分支，那么很容易再次出现。

3. 肥胖、妊娠等因素也可能增加复发风险

体重明显超标会增加下肢静脉压力，也可能影响长期治疗效果。多次妊娠也会使静脉受到长期容量和压力变化的影响。

四、复发以后，会不会和手术前一样严重？

并不一定。

一项10年随机研究中，虽然临床复发率达到37%～59%，但是真正比治疗前病情进一步进展的患者只有约10.7%。而10年内接受再次治疗的比例约为：激光治疗组17%，传统手术组19%。

比如一个患者手术前整条大隐静脉严重反流，腿上有大片蚯蚓状曲张静脉，长期酸胀、水肿。经过治疗以后症状明显改善。5年以后小腿重新出现几条细小曲张静脉。从研究定义来说，他已经属于“复发”。但是显然，这和手术前并不是一个严重程度。

五、如果真的复发了，怎么办？

复发以后并不是简单地把原来的手术“再做一遍”， 而应该寻找复发原因。国际静脉疾病指南明确建议，复发性静脉曲张患者在再次治疗前，应重新通过临床检查和静脉超声明确反流来源。

如果只是少量曲张静脉，没有明显酸胀、水肿、皮肤改变，也不一定需要马上治疗，可以定期观察。如果曲张比较严重，可以根据情况选择治疗方案进行干预。

六、既然可能复发，那手术还有意义吗？

判断静脉曲张值不值得治疗，不能只看“以后会不会复发”，还要看治疗带来的获益是否明显大于复发风险和治疗本身的代价。

如果静脉曲张已经造成明显的腿部酸胀、沉重、疼痛；长期水肿；反复浅静脉炎；皮肤瘙痒、湿疹、色素沉着；皮肤硬化；静脉性溃疡；静脉曲张破裂出血等严重症状，那么即使以后存在一定复发概率，目前的治疗通常仍然具有明确价值。

尤其对于已经出现静脉性溃疡的患者，尽早治疗可以加速溃疡愈合、减少新溃疡出现，不能因为担心以后复发就一直拖着不处理。

但确实有一些情况下，并不需要急着做手术

1. 静脉曲张很轻，而且几乎没有症状

有些患者只是腿上能看到几条曲张静脉，不疼、不肿、不痒，也没有皮肤改变，主要只是觉得不好看。

对于这类患者，可以根据外观需求、疾病进展情况以及患者个人意愿决定是否治疗。

如果治疗目的只是“预防以后越来越严重”，目前并没有充分证据证明，提前把这些静脉处理掉就能够阻止慢性静脉疾病继续进展。

美国SVS/AVF/AVLS指南明确指出，对于没有症状的CEAP C2级静脉曲张，预防性干预尚不能证明可以阻止疾病进展。

2. 真正的问题不在表浅静脉

这类患者不是“不值得做”，而是不能盲目做，应该先处理真正的反流来源，否则很容易在一两年甚至更短的时间内又出现新的曲张静脉。

3. 怀孕期间通常不急着治疗

妊娠期间由于激素变化、血容量增加以及增大的子宫影响静脉回流，静脉曲张可能明显加重。但分娩以后，其中一部分静脉扩张又可能减轻。因此NICE指南明确建议，妊娠期间除特殊情况外，一般不进行静脉曲张介入治疗，可以通过弹力袜等方法缓解症状，待产后重新评估。