手术（RDN）治疗高血压：肯定疗效，但莫神化

“听说做个手术就可以根治高血压？”——不行！

“我血压高，不想常年吃药，可以做手术吗？”——不可以，即便做了手术仍然需要吃药。

近来常有患者咨询类似问题。

这些年来，肾脏去交感神经术（RDN）治疗高血压一直是国内外高血压领域的研究热点，所以关于RDN的疗效、特别是其在高血压治疗中的地位受到广泛讨论与关注，甚至一些高血压患者也开始关心这个问题。

在今天的中国心脏大会（CHC）上的一个专题论坛中，我谈了自己关于RDN在难治性高血压治疗中的地位，现总结如下，供大家参考。（请注意，本文仅限于“难治性高血压”，并非所有的高血压患者）

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我的观点总结

RDN 是难治性高血压在充分优化药物之后、严格筛选人群下的辅助 / 补充降压手段，是药物治疗的补充，不是替代，也不能作为一线首选。目前该疗法已进入指南推荐，但推荐级别偏谨慎（IIb 类），属于选择性使用的介入治疗。

证据演变，决定了今天的地位

1. 第一阶段（初代单极导管）：证据不稳

Symplicity HTN-3 假手术对照阴性，没能证实优效，导致全球进入谨慎、仅限研究状态。核心问题是消融不充分、仅消融主肾动脉、没有分支消融。

2. 第二阶段（第二代器械：多极射频 / 超声，主支 + 分支消融、规范动态血压、假手术对照）

SPYRAL HTN-ON MED / OFF MED、Paradise 超声 RDN 等研究：一致证实相比假手术，RDN 能带来中等幅度、可持续的诊室 + 24h 动态血压下降（SBP 5~8mmHg 左右），3 年随访降压效应稳定，短期肾动脉安全性良好。

选要注意的是，现有 RCT 终点是血压，不是心梗 / 卒中 / 死亡等心血管硬终点，缺少硬终点获益证据，这是不能给到 I 类推荐的核心原因。

与此同时，其降压幅度有限，不是 “根治手术”，多数患者术后仍需保留部分降压药，一部分人可减少药物种类。

国内外指南推荐级别（难治性高血压）

1. 2024 ESC/ESH 指南：IIb 类推荐，B 级证据 —— 难治性高血压，优化 3 药（含利尿剂）仍不达标，可考虑作为附加治疗；限定在有经验专科中心、充分排除继发 / 假性难治。

2. 2023 ESH：IIa / IIb 分层，药物不耐受人群优先级更高。

3. 中国 2024 高血压指南、RDN 临床路径共识、难治性高血压共识：

不能替代生活方式、不能替代优化药物，不是一线。适用于排除继发性高血压、确认真性难治（含利尿剂的 3 种足量联合、再试加用螺内酯等优化后仍不达标），或多种降压药明确不耐受 / 依从性极差的患者，可考虑 RDN；必须在具备高血压专科 + 继发筛查 + 肾动脉介入能力的中心开展。

国内目前属于规范开展的临床治疗，同时仍鼓励真实世界研究，不适合基层广泛铺开。

RDN在难治性高血压治疗路径里的位置

正确治疗顺序：

1. 先确认真性难治：排除白大衣、依从性差、生活方式未干预、容量负荷没控制、未用利尿剂、未加螺内酯、继发性高血压（OSA、原醛、肾动脉狭窄等）—— 这一步漏掉，RDN 效果普遍差。

2. 最大化优化药物治疗（A+C+D 基础上序贯加用 MRAs 等），这仍是基石。

3. 经过上述流程仍不能达标 / 药物严重不耐受，此时 RDN 是合理的备选补充，而不是绕开药物的捷径。

简单说：RDN 在难治性高血压的治疗梯队里，排在优化药物、继发性病因排查、容量管理之后。

RDN的独特价值（为什么还有一席之地）

1. 针对交感神经过度激活这一明确病理通路，对于心率偏快、中青年、合并 OSA / 肥胖 / 糖代谢异常、交感驱动型难治患者，其反应相对更好。

2. 24h 平稳降压、包括夜间血压下降，对部分药物很难覆盖的清晨 / 夜间高血压有优势。

3. 对于多药不耐受、严重依从性障碍的真性难治，是现有体系里唯一微创器械选项，有明确临床价值。

明确的局限性（决定它不可能成为普适性首选）

1. 降压幅度中等（诊室收缩压下降约5-8mmHg），个体差异大，目前没有可靠的术前应答预测指标，存在无应答者。

2. 缺乏以心血管事件 / 肾病进展为主要终点的 RCT 证据，目前只能认定降血压有效，尚未证实减少硬终点。

3. 有介入操作固有的风险：肾动脉夹层、狭窄、穿刺并发症；肾功能 eGFR 严重受损不适合；肾动脉解剖有严格入选门槛。

4. 不是根治：多数人术后仍需服药，不能替代生活方式干预。

5. 术者学习曲线强、依赖中心经验；成本高、目前多数地区医保未覆盖。

6. 这些患者不适合：未充分药物优化、继发高血压未筛查、单纯想停药、期待大幅血压下降的患者。

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（河北省人民医院 郭艺芳）

原标题：《手术（RDN）治疗高血压：肯定疗效，但莫神化》

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