世界卒中日｜急性脑梗死发生后，如何实现血管再通？

10月29日是世界卒中日，旨在呼吁全社会关注卒中防治，提升公众对脑血管健康的重视水平。在众多脑血管疾病中，急性缺血性脑卒中（急性脑梗死，俗称“中风”）是最常见的急症之一。根据国家医保局今年8月7日公布的数据，2023-2025年，脑梗死医保结算住院人次位居所有疾病之首，三年间累计住院人次超过4500万。

同济大学附属同济医院神经内科副主任医师柳毅刚提醒大家，如果对脑梗死不采取及时干预，任其发展，将给患者带来严重的后果：局部脑组织缺血缺氧坏死，引发神经功能缺损，导致偏瘫、失语、认知障碍；大面积梗死可危及生命；幸存者常遗留长期残疾，给家庭和社会带来沉重负担。目前，临床救治的核心是尽快实现闭塞血管再通，而再灌注治疗的时间窗以“分钟”计算——每早开通1分钟，可挽救约190万个神经元细胞。最新的再灌注治疗体系，则把急性脑梗死的救治向前推进了一大步。

传统救治有无法回避的时间困局

急性缺血性脑卒中由脑血管堵塞引发，具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高、防治成本高的“五高”特点。脑梗死患者常突然出现面部歪斜、肢体无力、言语不清等症状，是很多人猝不及防的健康危机。病情严重时需紧急再灌注治疗，否则会引发脑组织大面积坏死、神经功能严重缺损，甚至死亡。

目前，急性脑梗死的再灌注治疗主要包括静脉溶栓和血管内介入取栓。静脉溶栓是重要的再灌注治疗手段，操作相对简便，类似常规静脉输液，通过静脉输注溶栓药物来溶解血栓，实现血管再通、恢复脑血流。国内临床常用溶栓药物包括阿替普酶、替奈普酶（TNK）。但静脉溶栓有严格的时间限制，常规溶栓时间窗为发病4.5小时内，超过4.5小时不再常规推荐；且溶栓治疗存在一定风险，最主要的严重不良反应是出血，以颅内出血危害最大，静脉溶栓后症状性颅内出血发生率约5%—7%。对于颅内大血管闭塞的患者，单纯静脉溶栓往往难以开通血管，还需借助血管内介入取栓。

“时间就是大脑”，两种再灌注方式各显其能

急性脑梗死发病早期最核心的治疗目标是实现血管再通，也就是再灌注治疗。短期目标是恢复缺血但尚未梗死区域（缺血半暗带）的血流，远期目标是降低卒中致残、致死风险，改善患者长期结局。目前国内外指南明确推荐的有效再灌注治疗方式包括静脉溶栓和血管内介入取栓，二者各有优势、互为补充。

静脉溶栓：操作简便，越早越好

静脉溶栓通过静脉输注溶栓药物溶解血栓，实现血管再通、恢复脑血流。规范实施静脉溶栓，能够提升患者获得良好预后的概率。整体评估，符合指征、无禁忌证的患者，溶栓获益大于风险。因此，急性脑梗死患者经专业评估排除禁忌后，应尽早考虑静脉溶栓。在时间窗内越早启动治疗，疗效越好，出血风险也相对更低。超过4.5小时，仅在完善高级影像学检查、经严格评估筛选合适病例的前提下，才个体化评估是否可行。

血管内介入取栓：大血管闭塞的首选方案之一

血管内介入取栓尤其适用于颅内大血管闭塞的患者。大血管闭塞脑梗死患者，如果未接受取栓治疗，发病3个月后能够生活自理者不足20%；接受取栓治疗后，约半数患者3个月可实现完全或大部分生活自理。脑动脉取栓属于微创介入手术：医生在患者大腿根部股动脉穿刺，沿血管送入微导管至颅内闭塞血管，通过导管输送支架取栓装置到达血栓部位；支架释放后锚定血栓，随后连同血栓一并拉出体外，开通闭塞血管。取栓同样存在风险，少数患者术后可能出现脑出血、症状加重等情况，总体发生率不超过10%，对比获益，该治疗风险可控。国内外指南均为最高等级推荐，作为符合指征的大血管闭塞急性脑梗死首选方案之一，是继静脉溶栓之后急性卒中救治的里程碑技术。

取栓时间窗可延至24小时，但越晚预后越差

和静脉溶栓一样，取栓治疗同样强调尽早实施：常规推荐在发病6小时内启动；部分患者经CT灌注、磁共振等高级影像评估，证实仍存在可挽救的缺血脑组织，救治时间可延长至24小时内。但随着救治启动时间延后，患者预后变差，继发脑出血风险也随之升高。因此，时间窗的延长并不意味着可以拖延，尽早识别、尽早送医仍是关键。

救治更适合三类人群，快速识别是前提

不过，再灌注治疗也有其适用条件，并非所有患者都适合。静脉溶栓需经专业评估排除禁忌证，严格把握4.5小时时间窗；取栓治疗主要针对颅内大血管闭塞患者，需经影像评估确认符合指征。对于超过常规时间窗的患者，仅在完善高级影像学检查、经严格评估筛选合适病例的前提下，才个体化评估是否可行。因此，再灌注治疗更适合三类人群：发病在时间窗内、经评估无禁忌证的患者；颅内大血管闭塞、符合取栓指征的患者；经高级影像评估证实仍存在可挽救缺血脑组织的患者。需要提醒的是，随着救治启动时间延后，患者预后变差，继发脑出血风险也随之升高，切勿因犹豫而错失治疗时机。

快速识别，千万别能拖则拖

脑卒中救治，快速识别症状、紧急送医是前提。很多患者对中风症状缺乏认识，认为“缓一缓就好”，结果等到症状加重才就医，此时已经错失了再灌注治疗的最佳时机。病情如果发展到那个阶段，可挽救的缺血脑组织已大幅减少，治疗效果也会大打折扣。所以再灌注治疗更适用于发病早期、尽快送医的患者。市民可牢记卒中识别口诀BEFAST：难平衡、看不清、脸不正、臂不平、语不灵，出现任一症状，立即拨打120，优先送往具备卒中中心、可开展溶栓和取栓的医疗机构。脑卒中救治必须分秒必争，“时间就是大脑”，是脑卒中救治的核心理念。