商业医疗险示范条款正式发布：首批58款药械纳入推荐清单，32款为医保目录外自费药

商业医疗保险有了行业示范条款，首批商保药品推荐清单也正式出炉。

11月10日，中国保险行业协会（下称中保协）正式发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》及《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》。

此次发布的商保药品推荐清单共纳入58款药械，包括32款基本医保目录外自费药。三类医疗险示范条款则对保险责任、赔付标准、续保条件、责任免除等关键内容作出规范。

值得注意的是，此次发布的示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。不过，对于采用一般商业医疗保险（短期）、一般商业医疗保险（长期）示范条款的保险产品，其约定的院外特定药械清单需涵盖此次发布的58款推荐药械。

首批58款药械纳入推荐清单，近六成为医保目录外自费药

此次发布的商保药品推荐清单主要针对院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

中保协健康险专委会主任委员、太平洋健康险总经理尚教研在当日举行的中保协新闻发布会上介绍称，首批遴选的58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。

对于清单的适用范围，尚教研表示，目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用纳入保障范围，不受此清单限制。此次发布商保药品清单，是针对部分患者在医院以外购买药品的需求。首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械，可更高效地满足消费者多样化、品质化的用药需求。

中保协明确，有条件的保险公司可结合自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，进一步满足群众多层次、差异化的用药保障需求。

中保协还表示，保险行业将根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估，适时动态调整，将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。

三类医疗险示范条款出台，规范保险责任及理赔服务

与商保药品推荐清单同步发布的，还有覆盖短期医疗险、长期医疗险及城市定制型商业医疗险的三类示范条款。

其中，一般商业医疗保险（短期）示范条款共有51个条目，一般商业医疗保险（长期）示范条款共有59个条目，城市定制型商业医疗保险示范条款共有36个条目。

三类示范条款重点围绕保险责任、赔付标准、续保条件、责任免除及消费者权益保护等内容作出规范。

具体来看，示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念的释义，并规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述。

在保险责任方面，示范条款明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。

消费者权益保护也是此次示范条款制定的重点。据中保协相关负责人介绍，示范条款规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项和理赔时限，并首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷。

此外，示范条款引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示，降低理解门槛，并对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

对于示范条款的使用，中保协明确，基础条目应全文引用，选择条目选择后全文引用，在基础条目、选择条目之外，保险公司可根据实务增加内容，兼顾通用性和灵活性。

从适用产品来看，短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款适用于个人同类别产品，城市定制型商业医疗保险示范条款适用于个人、团体同类别产品，其他类别产品参考使用。

中保协表示，下一步将推动医疗险示范条款和商保药品推荐清单规范应用，并建立动态评估和调整机制，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化相关内容。