【学会分享】张景岳温补学术思想争议述评

导语：

2019年12月6日-8日，由浙江省中医药学会主办，浙江省中医药学会中医药文化研究、中医基础理论、中医诊断与方剂学、内经学分会联合承办的纪念浙江省中医药学会成立40周年系列活动之“浙派中医·张景岳”学术会议在浙江绍兴隆重举行。会议文集收录了《张景岳温补学术思想争议述评》一文，供大家学习、分享。

乾隆五十八年（1793年），吴鞠通经历了“癸丑岁，都下瘟疫大行”之后，有感于生民“死于世俗之手者，不可胜数”，于是“有志采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验，合成一书”。又历六年，嘉庆三年（1798年），在京为官的同乡汪廷珍预测明年瘟疫大行，于是催促着吴鞠通速成此书。嘉庆十八年（1813年），《温病条辨》付梓刊行。就在前一年，已是礼部侍郎的同乡汪廷珍为吴氏写下了《温病条辨叙》，盛赞了吴鞠通“怀救世之心，秉超悟之哲，嗜学不厌，研理务精，抗志以希古人，虚心而师百氏，病斯世之贸贸也，述先贤之格言，摅生平之心得，穷源竟委，作为是书”，其书“使夭札之民，咸登仁寿……”，同时他又盛赞刘河间“独知热病，超出诸家，所著《六书》，分三焦论治，而不墨守六经，庶几幽室一灯，中流一柱”。然而对于张景岳，汪氏认为其没有继承河间的学说，并且将其完善，评价说：“下士闻道若张景岳之徒，方且怪而訾之”。对比汪廷珍对吴氏、刘氏的评价，可谓大相径庭。如此，则于张景岳的医学地位及临床效果从人物评价、时代背景、学术思想等方面作一系统考察，非特于张氏医学思想能有切实把握，即于清际温病学说的兴起也会有别样的阐释。

一．张景岳声名起落的背景

张介宾，字会卿，号景岳，别号通一子。明山阴会稽县（今浙江绍兴）人。《明史》载：“父为定西侯客，介宾年十四即从游京师。时金梦石工医术，介宾就之学，尽得其传。”张氏精研《内经》四十年，“恐《内经》资其自用，而不能与天下共用，遂乃著而为《类经》”，将中医学理论体系类分为十二类，即摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病、针刺、运气、会通等，共三十二卷。同时对其中意义艰深，言不尽意者，益以《图翼》十一卷，《附翼》四卷来图文互解。三者皆刊行于明天启四年（1624年），“西安叶秉敬谓之海内奇书，班孟坚赞孝宣之治政事，文学法理之士，咸精其能，至於技巧工匠器械，自元成间，鲜能及之”。与此同时，张景岳医名日盛，“为人治病，沉思病原，单方重剂，莫不应手霍然。一时谒病者，辐辏其门，沿边大帅，皆遣金币致之”，“赵养葵名献可，宁波人，与介宾同时，未尝相见，而议论往往有合者”可见一斑。

康熙三十九年（1700年），外孙林日蔚在张介宾逝世六十年后，将其遗著《景岳全书》带到广东，由时任广东布政使的同乡鲁超主持刊刻，此书才得以问世。《景岳全书》共六十四卷，包括传忠录、脉神章、伤寒典、杂证谟、妇人规、小儿则、痘疹诠、外科钤、本草正、新方八阵、古方八阵以及妇人、小儿、痘疹、外科古方等部分，将中医理论、本草方剂、内外妇儿各科等内容囊括无遗，对临床富有实用性。康熙四十九年，两广盐运使贾棠重刻了《景岳全书》，在题于次年的序中，贾氏交代了重刻的原因：“板成北去，得其书者，视为肘后之珍，世罕见之……惜其流传不广，出俸翻刻，公诸宇内。”由此，也可以看出，尽管张氏生前“医日进，名日彰”，但是其临床学术思想还是从康熙年间才开始逐渐有影响力的。然而，乾隆年间的一场大疫，使张景岳遭受到了较多的批判。

二．张景岳方药的效果反映

和吴鞠通一样，经历了这场大疫的还有在京为官的纪晓岚，其在《阅微草堂笔记》卷十八中载：“乾隆癸丑（1793年）春夏间京中多疫，以张景岳法治之十死八九，以吴又可法治之亦不甚验”。最终“有桐城一医，以重剂石膏治……见者骇异然，呼吸将绝，应手辄痊。踵其法者，活人无算。”石膏的用量，“有一剂用至八两，一人服至四斤者”。尽管纪晓岚不懂医术，也感慨道：“虽刘守真之《原病式》，张子和之《儒门事亲》，专用寒凉亦未敢至是，实自古所未闻矣！”他并不赞同王懋竑《石膏论》的说法，而是认为用药是与当年的五运六气相关。

六十年后，王士雄在《温热经纬·余师愚疫病篇》中，亦转引了此条笔记。王氏通过庄制亭重镌的余师愚《疫疹一得》得知，“纪氏所目击者，乃余君师愚也”，桐城医即为余师愚。关于此次大疫的病因，王氏引了秦皇士的话，“燥热疫邪，肺胃先受。故时行热病，见唇焦消渴……夫暑即热也，燥即火也”，以此表明了自己的看法，认为是燥热为邪，引起了大疫流行。对于用张景岳的方法治疗十死八九，他尖锐的指出：“无如世皆崇信温补。”可见，张景岳的方药对于控制这场疫病并没有发挥很大的作用，反而使很多患者误用而丧命。

无独有偶，在《阅微草堂笔记》中还记载了一则有关张景岳的笔记，“霁渔编修患寒疾”，其家人“误延读《景岳全书》者”，结果“投人参立卒。太夫人悔焉，哭极恸然……”。

张景岳生前医术出众，“时人比之仲景、东垣”，为何到了清朝就效果不佳了呢？清魏之琇《续名医类案》卷三十五记载了一则“产后火”的病案：

沈协兰室人善病，自颇知医，最重《景岳全书》。数年来，所服多温补之剂，约桂、附几各半斤。近以产后恶露淋漓，赤白时下，咳日甚，小便自遗。脉之，右寸鼓指，两关数，右尺弱，面有红光，舌当中无胎，胸多冷气，喜饮，稍凉则不快，所服乃寿脾煎加姜、桂等。乃列案与之，曰：病本三阴不足，久服温补，则气分偏胜，遂致绵延不已。其误在便溏气冷，又喜热饮，认为脾胃虚寒，不知火盛下迫则作泻，上冲则反冷，郁于中则得辛热而暂散，此理方书多未论及。今以产后去血，血益虚则火益盛。面有红光，火炎上也。恶露赤白，肝脾热也。咳嗽便遗，肺虚肝盛，肾不秘密也。辛温燥烈，宜急远之。方用生熟地、杞子、沙参、麦冬、钗斛。初犹畏麦冬之寒，以二钱太重，只用六分。数剂后，觉相宜，渐加至一钱五分。十余剂，便不喜热饮，症渐平，又加蒌仁。二十余剂，每日大便下青黑杂物，而辛气满房户。盖桂、姜之热，久迫回肠，因荣气渐充，乃势不能容而下出也。若再投温补，其害可胜言哉。书此以为偏服温补者戒。

本案中，患者产后恶露，便溏气冷，喜热饮，辨证为脾胃虚寒，像往常一样用了张景岳温脾助阳类方药，但是结果不尽人意，恶露绵延不已。魏氏指出，患者三阴不足，又长期使用温阳药，阴伤更甚，方用熟地、枸杞子补肝肾之阴，沙参、麦冬、石斛滋肺胃之阴，十余剂后，症状逐渐减轻。最后，魏之琇不忘对偏服温补者发出了告诫。

三．众医家、士大夫对张景岳的批判

至此，乾隆癸丑年这场大疫的诊治不力，吴鞠通和王孟英都将矛头对准了张景岳；霁渔编修也因为“误延读《景岳全书》者”而丧命；沈协兰室人因服用寿脾煎等温补类方药恶露淋漓不愈，而服用后医之药，十剂后症已渐平。直观的理解，张景岳的学术思想在临床应用上似乎有很大的局限性。

面对这种情况，医生、士大夫日渐有所觉知并起而抨之。后世陈修园著有《新方八阵砭》，批判张景岳“不论何方，加入熟地，即云补肾治真阴；加入人参，即云补气治元阳衰乏，流俗喜其便捷，其邪说至今不熄也。”叶天士在《景岳全书发挥》中指出：“（张景岳）纸上空言，毫无着实，临证用药，惟讲阳气为主，而用热药补塞，聚精会神，著意深毁前贤，自以为高出千古，炫惑后人，致近人俱以热药治病。”清人沈大成在陈洪璋为其治好几经温补误治的“左手指搐”后，写下了《赠陈洪璋序》，并感慨到：“夫人之病有宜攻者，有宜补者，医之发药审其病而用之不可偏也，宜攻而补是助恶长慝也，宜补而攻是侮弱虐柔也，盖自张景岳偏于温补之说炽世之，处方无不奉为律令，而误者十常八九，其害至于今未已也”可见一斑。

以上医家、士人对张景岳的抨击都集中在了张氏方药偏用温补上，认为偏用温补对后世贻害无穷。诚然，“人体平和，惟须好将养，勿妄服药，药势偏有所助，令人藏气不平，易受外患”。但是，如此评价张景岳确是有失公允的，其忽略了张氏所处的时代背景与中医的辨证论治。

四．补偏救弊的温补学说

多数学者认为，金元以来，医家们为了指导临床实践，不断以“补偏救弊”的方式开展学术争鸣，“新说－时弊－补救－新说”似乎已经成了一种历史规律。清代医家在批判以张景岳为代表的温补学派的同时，重新回归到经典，提出了三焦辨证、卫气营血辨证来指导临床实践，丰富了温病学说的内容和内涵，对于纠正温补流弊发挥了积极的作用。然反观张景岳所提出的温补学说，可发现也只是这历史规律中的一个“补救”角色。

宋代，《局方》盛行，医家不思辨证，恣投温燥成风。此类方剂久服造成了伤阴、耗液、助火的不良后果。刘完素、张从正、李杲、朱丹溪等都围绕“水善火恶”提出各自的学说来应对这一局面，四家之学广为流传，尤以丹溪为最。朱丹溪从学于罗知悌，罗氏其学宗法刘完素，旁通于张子和、李东垣二家之说。丹溪深得其传，并加以发挥，其学到明代仍为医家所宗，王履、戴元礼、王纶、汪机等都是丹溪学派的继承者。部分医家承前遗风，“得其所详，忽其所略”，偏执“阴虚火旺、相火妄动”、“六气皆从火化”等理论，治病不察寒热虚实，一切皆用寒凉，渐成时弊。正如《景岳全书》卷之一载：“曩自刘河间出，以暑火立论，专用寒凉，伐此阳气，其害已甚……而丹溪复出，又立阴虚火动之论，制补阴、大补等丸，俱以黄柏、知母为君……夫先受其害者，既去而不返；后习而用者，犹迷而不悟。”于是，医学从一个极端走向了另一个极端。

温补学派正是在这样的时代背景下应运而生。张景岳认为“欲清其流，必澄其源”，于是展开了对刘、朱之说的批评。张氏在《大宝论》中，从“形气之辨”、“寒热之辨”、“水火之辨”论证了“阴以阳为主”，所以阳非有余，只能“日虑其亏”。并说：“天之大宝只此一丸红日；人之大宝只此一息真阳”，强调真阳对于人的可贵。治疗上，张景岳惯用熟地，故人称“张熟地”，以人参、熟地黄、大黄、附子为药中四维 ,更推参熟为良相、黄附为良将；将八味丸改为右归丸，除去丹泽之渗泻，纯用温补。

张景岳身处尊古崇经的时代，为了纠偏，为了“成家立说”，采用了矫枉不得不过正的方式，笔者认为，后世医家当秉持“理解之同情”。同时，张氏之说也并不是绝对化的，断章取义难免产生流弊。在“新方八阵”和“古方八阵”中，分列了补、和、攻、散、寒、热、固、因八个部分，有温补，亦有寒凉，可见张氏并没有偏温补而废寒凉。张景岳中年以后，在医疗实践中逐步体会到了真阴的重要性。如他在《景岳全书》中所载：“凡物之死生之本，由乎阳气，顾今人之病阴虚者，十常八九，又何谓哉？不知此一阴字，正阳气之根也。”阴阳二者互根互用，物生于阳而成于阴，阳不可以无阴，阴不以无阳。在卷五十《补略》中，张氏说：“凡阳虚多寒者，宜补以甘温，而清润之品非所宜；阴虚多热者，宜补以甘凉，而辛燥之类不可用。”在治疗上重用温补的同时，又强调补阴。温补之剂的使用也有其适用范围，建立在谨守病机，辨证论治的基础之上。

五．小结

汪廷珍因为景岳方治时疫无效，将张景岳视为“下士”，代表了清代部分士大夫、医家对张氏的看法，但并不影响其学术思想和学术著作的重要价值，与其矫枉过正的温补学说影响相比，依然瑕不掩瑜。张景岳在世人眼中从“上士”到“下士”，可以说是其学说被后世医家运用不当的结果，因为真理的运用是有条件的，是受特定的自然、社会，乃至病人的具体病情的变化而转移的，不仅张景岳的温补学说如此，即便是仲景之六经辨证在清代特定的社会、历史、自然环境中，也得到了温病学派的有益补充。当时情况诚如汪廷珍所言：“我朝治洽学明，人才辈出”，以六经、温补等学术观点治疗特定历史条件下出现的温热类疾病，恰似“御风以絺，指鹿为马”，清代医家通过医疗实践，对前人的学术观点是一个否定再否定，螺旋式上升的认识过程。故而，张景岳由“上士”变为“下士”体现的恰是中医学术史不断补偏救弊、突破发展的过程。

综上，在客观上张景岳名声的起落，我们要站在时代的大背景下，对这些问题要辩证看待，即必须要认可张景岳学术思想的精华部分，结合具体临床问题具体的去分析，张景岳的学术思想运用是有条件的，否则就是缘木循鱼、刻舟求剑。

原标题：《【学会分享】张景岳温补学术思想争议述评》