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新冠肺炎还是消化系统疾病？这些消化系统表现值得注意

2020-03-02 17:37

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

医学界消化肝病频道

新冠疫情下，消化科医护应加强防护，提高以消化系统为首发症状的隐形传染源的识别能力。

01.新冠疫情下，消化科医护面临严峻挑战

■ 非典型新冠病毒感染和消化系统疾病临床表现相似

当前，在武汉抗击新冠肺炎诊治中，迄今已发现多个“不典型”病例，武汉大学人民医院研究组于1月24日发布《高度重视非呼吸系统的首发症状—新型冠状病毒性肺炎（2019-nCOV）患者的识别与防护》，提示医护工作者高度警惕以非呼吸系统症状为首发症状的隐形传染源[1]。新冠肺炎临床表现不典型者，仅引起感染部位的炎性反应：

如以消化系统症状为首发表现：如轻度纳差、乏力、精神差、恶心、呕吐、腹泻等；

以神经系统症状为首发表现：如头痛；

以心血管系统症状为首发表现：如心慌、胸闷等；

以眼科症状为首发表现：如结膜炎。

上述以非呼吸系统为首发表现的患者，易至相关科室就诊（如消化内科、神经内科、心血管内科、眼科等），尤其是消化内科接诊患者较多，这就要求我们消化科医护加强防护，提高以消化系统为首发症状的隐形传染源的识别能力。

02.消化科如何打好新冠肺炎阻击战？

■ 消化科医护患应该如何防护？

目前尚无特异性抗病毒药物，预防仍是重要手段。消化科医护在此期间，应加强防护，严防死守，高度警惕以非呼吸系统症状为首发症状的隐形传染源。

医护人员严格按照新型冠状病毒性肺炎进行防护，进出医院行实名扫码，每天体温测量2次，对有发热或可疑症状者，根据实际情况，予医院或居家隔离，据发热及呼吸道症状完善胸部CT、核酸检测等检查。

消化科门诊、内镜中心检查建立预约制度

能通过网上咨询、电话随访等疾病尽量减少来院人员，门诊予一级防护（佩戴外科口罩 +工作服+工作帽+一次性隔离衣，体格检查时佩戴乳胶手套），内镜中心行侵入性操作，按二级防护执行（佩戴外科口罩 +工作服+工作帽+防护服+防护面罩+护目镜+鞋套）。

疫情期间应避免行 13/14 C 呼气试验，必要时可行血清或粪便法检测幽门螺杆菌，除非病情紧急需要行内镜诊疗，如急诊止血、取异物或高度怀疑消化道肿瘤等，尽可能减少不必要的胃肠镜检查[2]。

拟住院的患者，无流行病学及呼吸道症状者，建议进行血常规、炎症指标、胸部 CT 筛查，检查无特殊方可入院。有流行病学史，且有发热、呼吸道症状等症状的按照规范流程引导至发热门诊，之后做好消化专科随访会诊和跟进工作。

住院部建立探访制度

病区前设置体温测量点，行扫码进出，未戴口罩者禁止进出病区。如有发热，或 2 周内疫区旅行史或 2 周内曾经接触过新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊患者，或可疑不适症状，谢绝探视。原则上每个病人仅一名家属探望。向家属做好相关宣教：尽量减少探视，来院戴好口罩,做好个人相关防护措施；住院患者就餐实行医院食堂送餐制，避免聚集性就餐。

■ 病情筛查：消化科医师应警惕伴发热、干咳、乏力等消化科患者。

消化科门诊患者一旦出现发热，按照规范流程引导至发热门诊，之后做好消化专科随访会诊和跟进工作。

若无发热，伴随消化道症状的干咳、乏力、纳差患者，由消化科医生进行筛查，详细询问病史包括流行病学史，完善血常规、胸部CT进行初筛，留下就诊人员身份证号码、住址及其联系方式，方便后期随访和追踪。住院患者出现发热，密切监测体温及肺部CT情况，病情需要者予单间隔离。

■ 若新冠肺炎以消化系统症状为首发表现，该如何诊断？

据第六版新冠肺炎诊治意见[3]，若有流行病学史中的任意2条，即使无呼吸道症状，以消化道起病，此类患者应按疑似病例予隔离处理，监测体温、肺部症状情况，出现发热、肺部症状尽快完善核酸检测，必要时隔离并给予对症治疗。

若无以上流行病学史以及呼吸道症状，仅以消化系统为主要症状就诊，详细询问患者病史尤其关键，包括患者的流行病学史，完善血常规、胸部CT进行初筛，检查无特殊，可予安排住院，监测体温、肺部体征。予对症治疗，详细记录就诊人员身份证号码、住址及其联系方式，方便后期随访和追踪。

03.出现这些首发或伴随症状的新冠肺炎，该如何鉴别？

■ 以发热、乏力、精神差等消化道非特异性症状就诊

消化科门诊患者一旦出现发热，按照规范流程引导至发热门诊，之后做好消化专科随访会诊和跟进工作。若无发热，仅表现为乏力、精神差、四肢酸痛者，特殊时期，详细询问流行病学史，取得患者理解，行血常规、胸部CT进行初筛，若无特殊可行消化系统非侵入性检查辅助诊断。

此类患者需与消化道出血、消化道溃疡等鉴别，询问近期是否出现周期性节律性腹痛、呕血、黑便、乏力、晕厥等。

■ 以腹泻、恶心、呕吐等症状就诊

有流行病学史者，行血常规、胸部CT进行初筛，检查无特殊者，据病情可安排住院。

应与急性胃肠炎、感染性腹泻鉴别。完善血常规、超敏C-反应蛋白、降钙素原、大便常规、大便培养、腹平片或腹部B超等可辅助诊断。

■ 以干咳、胸痛、呼吸困难症状就诊

此类症状应与胃食管反流病（GERD）鉴别。

一方面，GERD典型的症状是烧心和反流，也可有胸痛、反食、吞咽困难、吞咽痛；不典型的症状包括上腹痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感等，还可有食管外症状如慢性咳嗽、哮喘和吸入性肺炎、咽喉炎等。

另一方面，GERD引起的胸痛，其临床表现包括胸痛、食管症候群和其他食管外表现。其疼痛多呈烧灼样痛，也可呈针刺样痛或钝痛，疼痛与进食不当、平卧或坐位、弯腰等有关，起立、饮水或服用抑酸药后能使胸痛逐渐缓解。胸痛常伴有反酸、烧心、夜间反流、腹胀、嗳气等食管症候群。

此类患者需完善血常规、超敏C-反应蛋白、降钙素原、胸片、心电图、心脏彩超等检查辅助诊治。

■ 识别新冠肺炎出现应激性溃疡、消化道出血等并发症

1月12日，WHO发布了《疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸系统感染的临床处置指南》建议关注应激性溃疡和消化道出血的并发症，是基于部分老年患者常合并多种基础疾病，疾病复杂进展快，多引起重症或多脏器功能衰竭，或单纯呼吸功能衰竭的患者，在这种情况下容易并发应激性溃疡，严重的应激性溃疡就会引发消化道大出血。

此外，一部分患者须使用大剂量激素，而激素治疗的最常见的并发症就是消化道出血。

那么对于新冠肺炎且合并上述高危因素的患者，如何减少消化道并发症的发生呢？

新冠肺炎消化道出血的危险因素包括：≥48小时的机械通气、凝血障碍、肾脏替代治疗、多种合并症、使用激素和较高的器官衰竭评分等。

确诊的轻、中症新冠肺炎患者，发生应激性溃疡消化道出血风险较低，据我国《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》[4]：

对于使用激素、既往有消化性溃疡病史、消化道出血病史患者应预防性给予口服H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等；

而对于重症患者即使无消化性溃疡病史、消化道出血病史，应常规静脉滴注PPI、使用黏膜保护剂等减少并发症的发生。

新冠肺炎一旦合并消化道出血，多提示其原发疾病加重或多脏器功能发生障碍，往往提示预后差。

对于轻度消化道出血，如仅有少量黑便患者，可口服H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、黏膜保护剂等；

如果消化道出血量比较大，给予持续静脉滴注PPI；

如果是急性消化道大出血，则联合内镜、介入等手段。

这场新冠肺炎掀起的举国之战，3万多名援鄂医务工作者奋战在前线，但我们相信：新冠之战，道固远，笃行可至，事虽巨，坚为必成。

参考文献