医史新论｜地中海首次鼠疫与拜占庭帝国医疗事业的嬗变

6世纪40年代初，地中海地区暴发首次鼠疫。受到鼠疫影响的区域几乎均处于拜占庭帝国统治之下。鉴于这一时期医疗条件的限制，病患难以得到有效治疗，由此导致帝国居民大量死亡。人口数量在短期内大幅度下滑的状况不仅不利于帝国经济、政治以及军事，而且暴露出帝国的医疗救助存在着严重缺陷。在鼠疫的威胁下，以查士丁尼一世为首的拜占庭政府通过加强医院的建设、增加医院医生的数量等举措，加大了医疗救助这项平日并未受到关注的事业的建设力度。查士丁尼一世时期对医疗救助设施的投入在一定程度上为地中海世界医疗事业的发展打下了基础。

541年，地中海世界暴发的首次鼠疫对统治这一地区的拜占庭帝国造成了严重影响。突如其来的鼠疫令拜占庭帝国的人口数量出现了断崖式的下滑，由此充分暴露出帝国医疗救助设施不完善的状况。鉴于鼠疫对拜占庭帝国经济、政治、军事等领域所造成的严重干扰，查士丁尼一世加大了之前并未受到政府关注的医疗事业的建设力度。

随着生态环境史与疾病史研究的兴起，地中海首次鼠疫的暴发开始为国内外学界所关注。近代以来，虽然学界关于“查士丁尼瘟疫”的性质存在争议，但是结合普罗柯比等史家对“查士丁尼瘟疫”暴发期间患者症状的记载，绝大多数学者普遍认为这次瘟疫的罪魁祸首是老鼠身上的跳蛋所携带的鼠疫杆菌、有学者还曾通过考察发现于6世纪欧洲地区的骨骼残骸的脱氧核糖核酸（DNA），为“查土丁尼瘟疫”是由鼠疫杆菌所引发的这一论断提供了有力证据。A.H.M.琼斯、西瑞尔·曼戈、J.A.S.埃文斯、爱德华·N.鲁特瓦克等学者均认为6世纪40年代鼠疫的暴发对拜占庭帝国造成了严重影响。部分国外学者关注到6世纪鼠疫暴发与拜占庭帝国医疗事业发展之间存在的联系。然而，这些学者并没有就鼠疫的暴发与拜占庭帝国医疗事业发展之间的关系进行深入分析。迄今为止，国内学界尚欠缺有关鼠疫与拜占庭帝国医疗事业发展间关系的探讨。有鉴于此，笔者希望结合普罗柯比、阿伽塞阿斯、埃瓦格里乌斯等史家的记载，对鼠疫暴发与查士丁尼一世治下的拜占庭帝国医疗救助事业发展之间的关系进行分析，以收引玉之效。

一、鼠疫暴发前拜占庭帝国医疗事业的发展概况

被尊为“医学之父”的希波克拉底(Hippocrates of Kos，公元前400——前370年）在雅典瘟疫暴发之时，只身前往雅典找寻病因并对瘟疫患者进行治疗，由此提出了一系列重要的医学理论，奠定了欧洲医学的基础。几个世纪之后，盖伦（Galren of Pergamom，公元129——200/216年）亲身经历安东尼瘟疫后，进一步丰富了罗马帝国的医学理论。希波克拉底与盖伦的医学理论奠定了地中海地区医疗救助理念的基础。虎踞于地中海地区的拜占庭帝国继承了古希腊、古罗马的医学发展，拜占庭帝国的医疗事业从4世纪开始逐步取得了进展。部分拜占庭城市出现了公共医疗设施。5世纪后半期，医院逐渐成为由医生与护士为病患提供医疗服务的场所。在4世纪至6世纪前期。作为地中海地区公共医疗活动的重要地点，收容所、医院等医疗机构为这一地区的病患提供了基础性的照料与护理。

鼠疫暴发前，拜占庭帝国医疗救助事业的发展呈现出两个特点。其一是拜占庭帝国的医生偏重于医学理论的学习，对医学实践关注度不够。在4——6世纪地中海地区医疗事业发展过程中，医学理论与医学实践相分离，医学理论更受重视。一旦瘟疫大规模暴发，缺乏实践经验的医疗人员面对这种从未见过的疾病难以找到治疗它的方法。.其二是拜占庭政府对医疗事业的关注度不够，无法应对大规模疫病的侵袭。一方面，在这一阶段，帝国大部分的财富都用作皇帝较为关注的事业，尤其是军事活动之中。4世纪至6世纪前期，对外进行军事活动的军费开支向来是拜占庭帝国财政支出中的重要一环。虽然阿纳斯塔修斯一世（AnastasiusⅠ，491——518年在位）留下了大笔国库盈余，但从6世纪30年代开始，查士丁尼一世（Justinian Ⅰ，527——565年在位）先后开启了与西部汪达尔人、哥特人以及与东部波斯人之间的战争。据估计，查士丁尼一世统治时期，军费开支占到了国家年收入一半以上。与此同时，一旦帝国在对外战争中处于劣势，往往会采用支付贡金的形式换取和平，这又是帝国财政的一笔巨大开支。正因如此，政府对医院等医疗机构的建设投入不足。另一方面，帝国政府并没有着力改善医护工作者的待遇。根据普罗柯比的记载，查士丁尼一世还曾因政府的财政状况紧张面一度采取了减少教师及医生等公职人员工资的方式以解燃眉之急。在医护工作者承受超负荷工作的同时、他们并没有获得理所应当的报酬。作为医生的助理,护士的收入并不高。除了低收入外，在拜占庭帝国，医生在医院中工作的时间也不足，一些医生只能全职在医院工作半年。

与帝国医疗事业缓慢进展几乎同时，在鼠疫暴发之前的200年内，拜占庭帝国的经济迅速发展，帝国的人口也在不断增加，包括巴尔干、小亚细亚和埃及在内的帝国中心区域一派繁荣景象，帝国人口达到近3000万人。经济的繁荣发展和人口的平稳增长为6世纪拜占庭帝国的“黄金时代”奠定了基础。然而，在古代社会中，人口经历了一个显著的增长之后，一种致命的疾病很可能就会出现。“雅典瘟疫”暴发前，雅典城内居民众多、城内卫生条件恶劣，加上伯罗奔尼撒战争中伯里克利的坚壁清野、迁民人城的战略举措让雅典城内的人口剧增，从而加速了这场瘟疫在雅典城内的流行。“安东尼瘟疫”暴发之时，罗马帝国进入鼎盛发展期，根据赫罗蒂安的记载，帝国首都罗马由于人口十分密集且城内异常拥挤，在瘟疫中所受影响尤为严重。人口的增长一方面对帝国的经济发展十分有利，但帝国人口稠密的区域也更易暴发流行性疾病。丹尼尔·T.瑞夫指出，在城市遭遇传染性疾病打击之时，城内稠密的人口分布以及未得到真正改进的公共卫生系统会导致定居人群大量死亡。

二、鼠疫的暴发对拜占庭帝国医疗事业的考验

541年，鼠疫在帝国境内的埃及地区突然出现，随后迅速通过地中海世界的商贸活动和帝国军队的调动传到拜占庭帝国的几乎每个角落。由于对鼠疫的致病机理及治疗方式茫无头绪，当时的医护工作者们试图按照常规方式医治患者，但并无效果。有些被他们断定为无药可治的患者在不久之后神奇般地康复，而另一些他们认为能够被救活的病患却随即被疾病夺去了生命：除此之外，同样的治疗措施对不同的病人所起的作用不尽相同。虽然医护人员曾经解剖病患尸体上的脓肿，但也未能找到真正的病因。鼠疫流行期间，病患人数较平时更多，且患者症状前所未见，导致医护过程异常艰辛。作为医护工作者的职责所在，他们只能以极度耗费人力与体力的护理代替有效的治疗。当病患从病床上翻滚下来并在地上打滚之时，他们需要不断地将病患移回原位，甚至还会强制地将冲出房间的病患拉回。

在当时的卫生条件下，医护工作者成为一个高危群体。在对疾病性质茫无头绪的情况下，医生在护理过程中长期无保护地接触病患，不可避免地成为鼠疫杆菌的袭击目标。在6世纪鼠疫的首次暴发过程中，疫情是以腺鼠疫为主，并包含着肺部感染型及败血病型鼠疫，鼠疫杆菌极有可能通过携带病菌的跳蚤叮咬或直接通过空气及患者的衣物等媒介进行传播。

从541年鼠疫暴发开始，在短短3年时间中，鼠疫几乎影响到了整个地中海世界。由于这次鼠疫是多个世纪以来首次暴发下地中海地区，这一地区的民众几乎完全没有免疫力。在医护工作者无法对病因进行解释，甚至自身也因感染疫病而亡的情况出现时，古代晚期地中海地区的医护工作面临严重挑战。原本从古希腊古罗马时代遗留下来的救助方法对治疗这种对于6世纪拜占庭帝国居民而言完全“新型”的传染病丝毫没有效果。因此，鼠疫暴发之后对人口的影响极为严重。据普罗柯比的记载，鼠疫在君士坦丁堡出现之后不久，死亡人数大幅增加，在疫情最严重的阶段，每天死于鼠疫的市民数量达到5000——1000人。迈克尔·马斯指出，查士丁尼一世统治之下的君士坦丁堡拥有当时最好的医生及照料病患的场所。然而，当鼠疫在592年出现在君士坦丁堡时，这座城市能够做的仅仅是提供棺木。在埃及，由于大批居民死于疫病，埋葬死者的工作变得十分困难。鼠疫在首轮暴发过程中造成了大量孕妇死亡。普罗柯比指出，孕妇如果不幸感染上瘟疫，那么将难以生存下来。大部分感染瘟疫的妇女会在中途流产或在分娩过程中死亡。孕妇的大量死亡不仅直接造成人口基数的下滑，同时也令新生儿的数量急剧减少，不利于地中海地区人口数量的恢复。

在鼠疫暴发后，由于难以找到及时有效的防治措施，作为行医济世主体的医护工作者们的权威受到了极大的挑战与质疑。当医生与当时的医学在疫病面前无能为力之时，民众往往陷入绝望之中。在君土坦丁堡暴发鼠疫后，城内街道上空无一人，君土坦丁堡的官员、居民都静静地待在家里。不仅如此，身居君土坦丁堡大皇宫的查士丁尼一世也不幸染病，消息一经传出，城内居民人人自危，民众纷纷前往教堂去寻求他们认为最好的保护。长期以来未能得到帝国政府较多关注的医疗救助工作在鼠疫的打击之下暴露出严重的缺陷，由此导致帝国人口大量死亡。在古代社会中，由于民众充当着的税人、劳动力、潜在士兵等多重角色，人口的多寡能够直接对帝国的实力与发展造成影响。如果帝国的人力资源长期处于短缺的状态，那么势必对帝国的经济，政治与军事状况产生不利影响。这一切都对帝国的医疗救助机构进行恢复和完善提出了要求。

三、拜占庭政府加强医疗事业建设的措施及其效果

面对鼠疫造成的恶劣局面。鉴于帝国医疗救助事业暴露出的显著缺陷，查士丁尼一世不得不在其统治中后期阶段实施加快医疗事业建设的举措。一方面，查士丁尼一世开始着力于医院和救济院的建设，以此增加救治和照料病患的场所。从史家的记载可以看出，查士丁尼一世主导进行的医院建设有两个明显的特点。其一，拜占庭帝国所辖之下东地中海地区新建的医院数量较之于地中海西部地区更多。其二，医院的建设主要集中于东地中海地区的君土坦丁堡、安条克等帝国政治中心和重要城市。尼基乌主教约翰提到，查士丁尼一世为贫民修建救济院，为老人设立收容所，为病人修建医院，不仅如此，他还修建了孤儿院和其他公共机构。之所以查士丁尼一世时期的医院建设主要集中于君土坦丁堡、安条克等城市，很大程度上是由于这些帝国东部重要城市在鼠疫首轮暴发过程中受到了更为严重的影响。彼得·D.阿诺特指出，为了应对君士坦丁堡时常发生的鼠疫等灾害，查士丁尼一世在此地建立起数座医院，这些医院大都分布于君士坦丁堡的沿海地区。除君士坦丁堡外，安条克和近郊达芙涅在6世纪中叶也拥有一定的照顾病患的设施或场地，这种现象的发生是由于疾病多发所致，在查士丁尼一世对君士坦丁堡及整个帝国范围内城市的公共医院进行重建之后。安条克及埃及地区的一些中心城市都拥有了规模完备的医院和医疗技术高超的医师。据埃瓦格里乌斯记载，6世纪时达芙涅地区已拥有医院以照顾病患。提摩丙·S.米勒认为，作为安条克的郊区，达芙涅拥有医院是由于该地属于疾病多发地区。虽然大多数医院规模都很小，但是君士坦丁堡和耶路撒冷的医院已经拥有200张甚至更多的床位。罗伊·波特指出，随着医院规模的扩大，至7世起初，君士坦丁堡的一所医院已经根据病人性别及所患疾病实行病房专门化管理。在鼠疫的影响下所推行的医院建设举措，尤是医院数量的增加及规模的扩大均表明：在查士丁尼一世的推动下，拜占庭帝国时期的医疗救助体系取得了一定进展。

另一方面，除了医院的建设外，从6世纪中期开始，在政府的主导下，医生开始保持与医院更为紧密的联系。提摩西·S米勒指出，5世纪，希腊——罗马城市中的医师为贫民提供医疗护理，这种医疗护理在一定程度上类似基督教医院中慈善性的医疗活动，但在这一时期，基督教医院中原本没有医生。从6世纪中期开始，医生开始常驻医院。570年，医师弗拉维斯在埃及城市安提诺奥波利斯（Antinoopolis)经营着一座医院为病人提供医疗救助、食物和住宿。在他之前，同样作为医生的父亲也管理着这样的机构。几乎与此同时，拜占庭帝国开始拥有可以讲授医学知识的教师。鼠疫的暴发与流行促使拜占庭政府采取较为灵活的方式应对灾难。鼠疫发生之后，由于城内的医院已经容纳不下如此之多的病患，查士丁尼一世将许多剧院和赛马场改成临时的医院和避难所，利用已有的建筑设立临时安置点，以达到节省财政开支并较为灵活地应对鼠疫威胁的目的。普罗柯比在《建筑》中对在查士丁尼一世修建为贫困的病人提供栖息地的收容所及避难所的内容进行了记载。虽然6世纪拜占庭政府并不知通需要通过隔离的方式来对鼠疫进行救治，但政府为应对危机，将公共娱乐改造成为临时安置点以避免众多病患流落街头的做法，无疑对于灾后救助及防疫起到了有效的作用。

面对鼠疫导致的巨大人口损失，在皇帝及政府的努力下，拜占庭帝国的医疗救助建设在查士丁尼统治时期取得了一定的进展，为此后地中海地区医护工作的发展打下了良好基础。在查士丁尼一世重新改造了医院这一重要机构，成功地加强了医生与医院间的联系，查士丁尼统治时期成为550——1204年中世纪医疗事业发展的重要节点。提摩西·S.米勒认为，从查士丁尼一世统治时期开始，医院已成为地中海地区的一个重要的机构而存在于这一地区绝大多数重要城市之中。医院在拜占庭帝国的医疗救助事业中逐渐处于中心位置。重建后的帝国医疗救助设施得到了较大改善。由于史料匮乏，我们现在无从得知这些医院的医生的医术高低或是他们应对疫病时所使用的治疗方法的疗效如何，更难以就这些医疗服务机构收治的病人总数或是治愈的病人数量给出确切数字，但是，可以确定的是，6世纪鼠疫的暴发与同时期或稍后医疗设施建设的增加之间存在着正相关关系。查士丁尼一世加强医疗救助设施建设的效果在拜占庭帝国之后的发展过程中得到了体现。7世纪初期开始，帝国东部地区遭遇到严重的外部压力，但医院仍旧顽强地存活。7——8世纪，君土坦丁堡至少有4所医院在运行，分别是桑普森（Sampson)、埃布罗斯（Euboulos)、马可安务斯（圣依里尼，St.Ireue)和纳尔萨斯（圣潘特利蒙，St.Panteleemon)医院。

由此可见。面对鼠疫对帝国人口等方面的巨大威胁，在查土丁尼一世的主导下，拜占庭帝国的医疗救助事业的确取得了一定进展。然而，之后继位的查士丁尼二世（Jutin Ⅱ.565——578年在位），提比略(TiberiusⅡ，574——578年为恺撒，578——582年为皇帝）等拜占庭统治者对医疗事业的建设活动趋于停滞。根据塞奥法尼斯的记载，查士丁尼二世在位期间曾经建设了数座教堂，宫殿和浴室；提比略在位期间也曾建设浴室、修复了很多教堂。但是，同一时期史家的笔下却鲜有查士丁尼二世以及提比略在位期间进行医院建设的记载。究其原因，也许是因为6世纪后期鼠疫虽然数度复发。然而其影响程度并没有首次暴发时那么剧烈；也许是由于没有如同查士丁尼一世感染鼠疫的切肤之痛。在6世纪中后期财政捉襟见肘之时，继位的皇帝们没有关注到这一有关民生的重要领域。实际上，从查士丁尼一世统治末期起，帝国已经陷入四面受敌、财政窘迫的境地。在查士丁尼一世去世后，帝国不仅逐渐丧失了查士丁尼一世通过战争所取得的西部土地，在与萨珊波斯的战争中也难以占得上风，巴尔干半岛北部又受到阿瓦尔人、斯拉夫人的威胁，可谓外患日亟；与此同时，帝国内部的政争也相当激烈，查士丁尼二世由于战争失败而陷入“疯癫”，其妻索非亚(Sophia)意图满足自己的权欲，支持提比略为帝，并企图对其加以控制，结果导致皇室内部的权争。除了帝国边疆告警、君士坦丁堡政府内斗不休之外，世俗政权与教会之间的斗争也相当激烈。综上所述，加强医疗事业的建设并不是拜占庭帝国皇帝和政府常设的关注于民生的举措，是不得已而为之的政策。查士丁尼一世去世后，查士丁尼二世、提比略等后查士丁尼时代的皇帝，为应对内斗外争，无暇顾及与其权力基础看上去并无直接关系的医疗事业的发展。

结语

在拜占庭帝国，皇帝集大权于一身，可以任意调动帝国内部的各种资源。在缺乏制度性保障的条件下，如若没有大规模疫病的威胁，统治者们难以关注到帝国医疗救助事业的发展。查士丁尼一世推行的诸多旨在促进医疗事业发展的政策完全是从其自身角度出发的，是为了稳定国内秩序，同时降低鼠疫突发所引起的帝国人力资源方面的损失，进而达到维系其统治的目的。正因如此，查士丁尼一世在进医院建设之时，更多关注于东地中海地区，尤其是这一地区内重要行政及经济中心。除了受到东部地区的经济条件较好、人口较多，疫情在东部重要城市所造成的影响要远大于其他城市与地区等因素的影响外，也与东地中海地区，尤其是君士坦丁堡、安条克等城市对帝国十分重要有关。因此，在查士丁尼一世的推动下，拜占庭帝国的医疗救助事业虽然取得了一定的发展，但是并没有显现出长足的进步。

本文原刊于《医疗社会史研究》第五辑（2018年6月），注释从略。