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华山医院感染科最新文章：今天我们不说新冠，讲结核

杨清銮、李杨、阮巧玲

2020-03-25 08:30

从新冠走入大众视野不到半年时间，全球新型冠状病毒感染人数已突破30万，这样来势汹汹的呼吸道传染病让全世界不寒而栗。呼吸道传染病区别于其他疾病，有着超出疾病本身的很多特殊意义，对大家正常生活、工作都有着诸多限制，相信大家在这么多天“闷”在家里时已经深有体会。而如果我们说新冠是一场突然到来的超强飓风；那么有另外一种呼吸道传染病，就像是多日不散的雾霾天，影响范围之广、破坏程度之深相比新冠更甚，这，就是结核病。

很多人不知道，每年的3月24日是世界防治结核病日。结核病，曾经也叫做“肺痨”，对于大众来说像 “最熟悉的陌生人”，人们总是不断提起它，历史上也有像鲁迅、林徽因、肖邦、雪莱这些名人让结核病一度名声在外。

你可能认为结核病已经绝迹了，即使有也只存在于极少的边穷地区，北上广等大都市哪还有结核病啊？事实上，作为医疗工作者，我们无时无刻不在和结核病打交道，结核病像医生心里的一根弦，永远在鉴别诊断中占有一席之地。根据中国疾控中心的数据，中国每年结核病的发病人数为86万左右，是当下国内新冠肺炎确诊人数的10倍！

结核病背后的真凶是谁？

结核分枝杆菌。1882年3月24日，德国医生罗伯特·科赫（Robert Koch）宣布他发现导致结核病的病原体，彼时的结核分枝杆菌被命名为Tuberkelvirus，次年才正式更名为结核分枝杆菌。分离的第一株菌株至今仍藏在英国伦敦皇家外科学院的亨特博物馆。结核分枝杆菌的发现彻底改变了人类抗击结核病的历史，人类终于找到了结核病的病因。1890年，科赫又提出用结核菌素诊断结核病，对结核病的控制做出了极大贡献。因此在1905年获得了诺贝尔生理学或医学奖，每年的3月24日后来被世界卫生组织设立为世界防治结核病日。

面对结核病该怎么办?跟新冠病毒一样，闷两个星期能解决么？闷更长时间呢？

答案是否定的，一旦感染结核分枝杆菌，通过“闷”无济于事。结核分枝杆菌拥有超强的感染能力，如果肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大声说话、吐痰，包含细菌的液滴也会随之喷出，附着在空气的悬浮颗粒中生存数小时，或者随呼吸道飞沫被他人吸入。当然，这时候你还不一定会被感染，结核分枝杆菌“欺弱怕强”。入侵人体之后，会先做一个判断：宿主如果身强力壮，免疫力强，那它就进入休眠状态，悄悄“潜伏”在人体内，静候时机。一旦你出现免疫力下降，免疫系统不能控制分枝杆菌结节，病原体就会扩散到其他器官。据估计，全球的结核潜伏感染者高达25%，活动性结核患者只是结核感染者的冰山一角。

而你可能想问，从婴儿出生就接种了我们熟知的卡介苗，为什么还有得结核的风险呢？

法国医生A.Calmette和兽医C. Guerin在1921年发现了卡介苗（BCG），卡介苗的接种已是一种减轻结核感染的主要手段，但与其他疫苗不同，卡介苗并不能预防结核，只能减轻结核感染的症状，降低结核的严重程度，尤其是新生儿的致死性结核，但其限制结核的传染能力是有限的。

那么目前结核病的诊断是否困难？是否像我们一开始面对新冠一样，难以判断？

当然不是！作为与人类缠斗了数百上千年的传染病，目前已经有成熟的诊断方法迅速判断是否患肺结核。

主要症状

在中国，结核潜伏感染者约为3.5亿，其中5%～10%的人可能会出现活动性结核，表现出咳嗽、咯血、胸痛、慢性发热、虚弱或是疲劳、发冷、盗汗、体重减轻、食欲不振等症状。一般认为，咳嗽、咳痰两周以上，咯血或血痰是肺结核的主要症状。

诊断“金标准”

一旦出现上述可疑症状，就要抓紧到医院做X线胸片、痰涂片显微镜检查，尽快明确诊断，同时降低传播给其他人的可能性。

结核分枝杆菌的细胞壁中还有大量分枝菌酸（mycolic acid）包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入，因此抗酸染色阳性成为了鉴定结核分枝杆菌的标志之一。分枝杆菌培养及鉴定是诊断的“金标准”，但是由于结核分枝杆菌生长缓慢的特性，需2～4周才能出现阳性结果。

我们还可以用分子检测的方法来更精准地定位结核菌的踪迹，我们用一台像咖啡机一样操作简易的机器来提取和鉴定结核分枝杆菌，同时还可以知道它的耐药性。

除了直接找到分枝杆菌，我们还可以采用结核菌素皮试（PPD皮试）、γ-干扰素释放试验（如T-SPOT.TB）这一免疫学方法找到结核菌出现的间接证据，该方法可以明确是否存在被结核分枝杆菌致敏的T淋巴细胞，也是分枝杆菌犯罪的重要证据。

新冠的治疗没有特效药，而结核病的治疗有定心丸吗？

很长的一段时间里，得了结核病基本就等于得了绝症，人们束手无策，或者付诸信仰和迷信。19世纪以来，结核病的治疗才逐渐变得科学。作为一种全球性疾病，肺结核病的治疗方案越来越规范，世界卫生组织最终确定为直接督导下的四联药物治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。对于大部分患者而言，严格遵守医嘱，做到早期、联合、适量、规律、全程服药，治愈率可以高达80%以上。

然而，也有一些新的结核分枝杆菌菌株被证明对一些治疗药物出现了耐药。这些耐药部分来自于不正规的治疗，随意停药和症状复发乱吃药，这些行为正中了结核分枝杆菌的下怀，训练出了它的耐药性。对抗结核最强大的两种药物异烟肼和利福平耐药的结核被称为耐多药（MDR）结核，意味着疗程将从6个月延长到18到24个月，且治愈率从近100%下降到60%或更低。此时，我们需要治疗耐多药结核更有效的药物和方案，如贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺等等药物，让患者真正豁免结核分枝杆菌的蹂躏。