礼士会客厅|防疫漫谈:医疗卫生规划需要的防灾减灾思维

张帆

2020-04-03 12:56 来源:澎湃新闻

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新冠病毒带来的疫情冲击着各行各业,面对这场战疫,城市规划师们集思广益,积极助力防疫工作,“作为城市规划者,我们可以做些什么”等话题也引起了业内的广泛讨论。
在北京市城市规划设计研究院的支持下,中社社区培育基金启动“城事会客厅”对话专栏,并将“防疫漫谈”作为首期主题,邀请城市规划专家共同探讨城市规划、公共管理、城市公共医疗等话题。
“城事会客厅”未来将与澎湃新闻“城市漫步”栏目不定期联合策划专题,在“城市漫步”栏目首发。
因为我之前做过综合防灾减灾的规划,也做过一些医疗卫生专项规划,我今天会重点从规划的相关内容谈起。 
分级诊疗体系
我们国家现行医疗体系的优质资源过度集中在大医院,社区医院没有发挥应有的作用。在本次疫情当中,很多悲剧是因为百姓就医无门造成的,原因就是大家把三甲医院给挤瘫痪了。实际上有很多人是没有必要非去三甲医院不可的。
对于分级诊疗体系的实质性构建,国家做了很多的努力,但是从这次的疫情来看,分级诊疗体系基本上没有发挥到应有的作用,所以最后出现了医疗挤兑。如果我们有一个比较完善的分级诊疗制度,在疫情的最早期,由家庭医生和社区医院及时发现苗头,判断出病情的程度,再进行分类和筛选,那么病人会被更恰当地对待,可能优质资源会集中到一些危重症的患者身上去,和现在的局面会完全不一样。
过度集中带来的另一个问题是产生严重的“院感”(院内感染)。此次疫情中很多患者是在医院内感染的。自下而上地看,很多病患的个体情况,是想找到一个医生,找到一张床位,这些都处于求助无门的状态。如果他有稳定的家庭医生,有稳定的社区医院作为他的责任人,那么社会焦虑的情绪,包括无序的状态,都能得到缓解。
为什么社区医院和家庭医生制度这么多年一直发展不起来?我觉得这不能完全怪老百姓的就医习惯。很多人小毛病也要去医院,是因为这些年来社区医生的水平确实有很大的差距。如何改变这个局面?不管是控制传染病疫情,还是从公共服务均等化的角度,“强基层”都应该是要坚定不移执行的策略。
社区医院 许巍巍 摄
国家卫健委的某些专家也提出过,要建立医共体医联体,我非常赞同。医共体是什么?综合医院服务范围内,所有的社区医院就归这家综合医院了,社区医院的人、财、物和综合医院全部合成一个整体,所有的医生技术力量,包括一些诊疗的手段全部是一体化的。在这种模式的支撑之下,社区医院的水平就会有非常大的提升,老百姓才有可能愿意走进社区医院去看病。
社区医院解决不了的疾病,你的社区医生会帮你转诊到上级医院或相应专科医院,帮你联系这些医院的医生或科室,或会诊,或预约检查。这避免了自己在大医院挂不上号的情况,也给你带来很多便利。实际上,普通患者对医疗资源或对医学专业知识的了解和掌握是远远不及医生的。如果把这个流程放到医生环节里,那么可能对患者来说,是个更加省心的事,类似首诊负责制。即谁接诊你,谁以后就为你负责。这个制度在有些国家都运行得很好,但是目前在中国还没有怎么建立起来。
责任家庭医生团队(是不是可以借鉴责任规划师团队的制度),由不同级别的医生构成,也有一个管理的延续性,把所有的疾病或者传染病灾害控制在萌芽状态,及早发现,及早控制,能够起到很好的作用。
当然,这里还有一个关键问题,就是我们国家的整体医患比例,或者说每千人医师数,与发达国家相比还有一些差距。2018年,我国每千人口医师数为2.59人(德国、奥地利等发达国家超过4人),全球排名第48。充足的医生数量,才能够支撑完整的分级医疗体系。反过来,分级诊疗体系又能够提高医生资源的诊疗效率。如果能够构建这样的分级医疗体系,我们在规划布局方面就可以相应地进行空间上的匹配,区域医疗中心与其医共体成员的社区医院共同覆盖一个服务范围,实现生活圈的完整构建。
医院本身的规划布局
目前我们国家的大部分综合医院的布局还有比较大的脆弱性,都是一个门诊大厅,里边是全体病人和科室的抽血、收费、影像科、药房等等,永远是人头攒动、摩肩接踵的状态。这实际上就是一个病原体的交换空间。
是不是这种模式延续了这么多年,就一定要继续延续下去?我的一个朋友,他带着孩子去医院皮肤科看湿疹,结果孩子湿疹没好,还得了流感。所有的科室都在这个大厅,从一个门诊入口进去,然后经过大厅,分配到其他各个楼层。
医院门诊大厅 新华社 图
能不能够让患者在社区医院抽血,然后再把血样拿去综合医院化验,或者发展一些独立的第三方的化验机构?实际上,这在国外是很普遍的,很多都是独立的第三方机构在做检验,把结果返给医生和患者,目前这在技术上是很简单的问题。收费更是完全是有条件自助在线支付,如果医药再彻底分离,药房也可以剥离出去。检查设备的技术也在不断革新,像现在的床旁CT这种轻便的设备,普遍成本也非常地低。那么我们还需要这个集中的门诊大厅吗?我们完全有条件探索这种布局的革新。
我之前做了很多医院的选址,这些医院全部都要十几、二十公顷的一大块地,中间不让穿路,必须是一整块,还要封闭式管理,所有患者从一个口进去。我们能不能够探讨换一种方式,不要像购物中心似的大一统。这对城市的影响也是非常负面的,医院选址选到哪,医院大门口就堵车堵成一坨。
我非常建议探索一些新的,比如以科室为单元的拆解的模块化方式。其实这种分散布局对于患者来说也很方便,不用在迷宫一样的大医院里去找各种东西。看皮肤科,就在皮肤科单元,看眼科就在眼科,一切都在自己的一个小的单元里解决,最大程度减少院内感染。外观上也从高楼大厦转变为相对低矮分散的多栋,配合小街区、密路网,对城市风貌和街道景观有更好地促进。 
医疗卫生的灾时应急保障
之前中国的防灾减灾规划按照住建部的要求,有地震、地质、防洪、消防这几类。传染病疫情一直没有在里面,在医疗专项规划里也没有什么涉及。从灾害损失来看,无论是死伤人数还是经济损失,传染病疫情造成的灾损已经跟其他几个灾害不相上下了,是时候将传染病疫情防控尽快纳入城市综合防灾减灾规划体系中来了。而且在应急保障这块,应该要有前瞻性,体现规划的作用。
在地震等重大自然灾害或战争中,应急医疗也都非常重要。这一点上,应当坚持平灾(平时和灾时)结合、平战(平时和战时)结合的原则。大家都提到火神山和雷神山医院,我认为不管是在救人方面,还是在提振人心、引导舆情上都发挥了正面作用。但是我想,如果有事先编制好的应急医疗规划,应该还可以做到更好、更科学。
两座医院建设期间,我也每天“云监工”。我发现,这样一个大型传染病医院,它后面不远处就有密集的住宅楼。如果事先有一个很好的规划,那么在选址上可以做更充分的论证,也可以在市政交通设施方面做好预留,还可以事先论证好疫情结束的时候怎么再利用,避免浪费。
我们也可以在现有的传染病医院选址和建设的时候,留有一定数量的预留接口。空间、用地和技术接口都预留,事先做好应急扩展设计,一旦有紧急情况发生,就可以在最短的时间内扩展出大量床位。从时间、设施的水平和效率上,包括财政方面,应该都会比完全独立选址、新建一个要好很多。
以色列的郎邦医院,有地下三层、共1200个停车位,在需要的时候,可以在72小时内转变为2000个床位。停车场在设计之初,已经考虑了适应医院需求的通风和过滤系统、背景照明和手术用灯光,以及天花板悬吊的手术用附件。是一个平战结合、平灾结合的好案例。
以色列郎邦医院
另一方面,城市规划还是应该发挥综合统筹的作用。我们在做综合防灾减灾规划的时候,会发现很多灾种功能的需求是近似的,又略有不同。规划的作用应该是能够把这些不同的综合统筹起来。比如在人防(人民防空)规划中,医院系统是很重要的一部分。如果能够在我们的人防医院设计之初就考虑到平战结合、平灾结合,我觉得是对于资源的一种最大的统筹。
还有非常重要的一点是医疗物资药品的储备制度。以往我们国家在应急救灾方面是公认比较强的,大部分救灾工作都比较高效有序。救灾的主责部门——民政部门有明确的物资储备标准,有分级设置的物资储备库,对于储备物资的种类、数量,以及储备库的交通条件都有明确规定(有些高等级仓库要求有铁路专用线和直升机起降能力)。应急避难、中长期灾民安置也有比较明确的规划。
但是这次疫情,归口不在民政。初期医疗物资的渠道没有畅通起来,对一线医护人员造成了一定程度的困扰。今后有必要在医疗卫生专项规划中,增加应急物资储备相关内容。对于有保质期的药品,应该建立流通储备制度和应急预案,还要定期举行应急演练。
从全世界防灾的共同经验得出,演练和预案都非常重要。有预案但不演练,预案也不知道是否可行。所有的环节,比如药品和口罩如何从厂家到医患人员手中的流程,必须要经过演练,整个流程的环节才能够打通。演练是非常重要的,世界上各个防灾、救灾、减灾比较强的国家,比如日本,是有非常完备的演练制度的。国内包括四川的地震演练已经做起来了,但是其它灾种的演练还是相对欠缺。我认为,这次的传染病疫情,如果我们事先做过相应的规划,那么至少在预案和演练这个环节,还是会有一系列系统性的考虑的。 
医养结合,急慢分离
医养结合是一个大的价值取向,但是在技术操作层面,不是所有的“医”(医院)都能和“养”(养老机构)去结合,因为医的种类非常多。刚才讲到分级诊疗,还有一个词叫急慢分离。现在中国的医疗体制,所有的病患全部在综合医院,导致一些慢性的康复性的病人无处可去,因为有医保的限制,医院到时间就会让患者出院。但实际上患者有时还达不到能够回家的程度,比如术后康复的,伤筋动骨的,癌症中晚期的,中风后遗症的患者,对康复医院有很大的需求,这在中国是短板,缺口很大。
在新加坡等国家,急慢分离是推行得比较成熟的,我们也应该去借鉴。我认为,医养结合,结合的一定不是区域医疗中心。首先要考虑什么样的医院才能够和养老设施结合,这也是规划技术人员需要考虑的问题。比如刚刚提到的慢病的康复护理医院这种类型,是具备和养老设施结合的可能性的,而且规模一定不能太大。如果太大,把它混在一个地块里,会给大家造成混乱,不利于传染病的防控。
(作者张帆系中国建筑设计研究院有限公司城市规划设计研究中心总规划师、教授级高工、注册规划师。“礼士会客厅”是中社社区培育基金开辟的社会公众与城市规划者对话专栏,期待透过各行各业的眼睛,从立体的视角看待城市面貌,思考城市问题与发展潜力。“礼士”取自北京市城市规划设计研究院所在地南礼士路。)
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责任编辑:沈健文
图片编辑:蒋立冬
校对:栾梦
澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 城事会客厅,医疗卫生,城市规划,分级诊疗,灾时应急保障,医养结合,急慢分离

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