容易半夜饿醒，检查示萎缩性胃炎、重度肠化生，会癌变吗？

原创 王伯军 王伯军大夫谈消化

点击蓝字关注我们

作者：王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师

病 例

患者男59岁，上中腹饥饿样不适数年，尤以下半夜容易饿醒，饿时感恶心、反胃、没有腹痛。后半夜做梦老是梦见吃东西。

平时胃口很好，吃饭的时候吃饱了，吃蔬菜多点，荤菜不多。但白天吃东西很频繁。

近日胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌++，胃窦活检病理示重度肠化生。

1月15日门诊后开始服用胶体果胶铋胶囊和雷贝拉唑肠溶片，1月23号拿到病理报告后复诊，加服阿莫西林和克拉霉素到2月5日。吃药后饥饿情况有所缓解。

患者一直都比较瘦，有长期吸烟喝酒史，有无糖尿病、甲亢不详，患者母亲及姐有糖尿病史。

请问：现在服杀菌药14天后要继续吃其他药吗？接下去又该如何治疗？这种情况是不是比较严重了？会不会癌变？

已详细阅读了你发来的病史资料和胃镜图片。患者的情况诊断比较明确：慢性萎缩性胃炎，重度肠化生，幽门螺杆菌感染。

胃癌演变过程：

慢性非萎缩性胃炎——慢性萎缩性胃炎——胃粘膜肠上皮化生——异型增生——粘膜内癌——浸润性癌。

长时间胃粘膜慢性炎症可发展为萎缩性胃炎。萎缩性胃炎就是胃粘膜的腺体萎缩、减少，通俗地讲就是胃粘膜变薄。萎缩性胃炎癌变几率增高，是公认的胃癌前疾病。

萎缩进一步进展就是肠化生。肠化生就是部分胃粘膜细胞变成了象肠子一样的细胞。

肠化生分为轻中重度，又分为完全性和不完全性肠化生。

目前的研究认为，不完全性和大肠型上皮化生容易发生癌变，小肠型肠化生一般不会癌变。但目前临床上肠化生没有进一步分型，只用于科研，但研究发现不完全性、大肠型肠化生往往出现在中重度肠化病人，轻度肠化生往往是慢性炎症的关系。

因此，中重度肠化生患者胃癌发生几率进一步增高，是胃重要癌前病变，当然并非每个患者都会发生胃癌。

有报道，对萎缩性胃炎病人随访10～20年，发现其中有5%～10%的病人发生了胃癌，而非萎缩性胃炎的病人很少发生胃癌。

荷兰研究表明10年之内有不到2%的萎缩性胃炎和肠化生的病例发展成胃癌，萎缩性胃炎的五年随访期间，年癌变率为0.25% 。

但这里的萎缩、肠化生包括了轻中重所有患者，该患者是重度肠化生癌变机率还要高很多。目前指南指出：中重度肠化生患者需要每年检查一次胃镜，其目的就是及时发现异型增生及早期胃癌，以便及时胃镜下治疗。

慢性胃炎一般表现为上腹胀闷、疼痛、胃纳减退、嗳气、反酸、烧心、嘈杂样不适等症状，可表现其中的一种或多种。该患者容易饥饿，在雷贝拉唑等抑酸治疗后症状消失，这说明患者的易饿是由于胃酸增高引起，胃酸增高就表现为嘈杂样不适，这就是饥饿的感觉，进食后胃酸冲淡症状消失。患者白天频繁进食，症状就不明显，夜间没有进食，故后半夜就会感到饥饿样不适。

严重萎缩性胃炎，尤其胃体胃底萎缩，胃酸分泌应该是减少的，主要表现消化不良。因此该患者的萎缩、肠化是局灶性的，就是只部分胃粘膜发生了萎缩重度肠化生，而且萎缩的部位不是在胃的泌酸区，即不是胃底、胃体萎缩，由于胃底、胃体炎症的关系胃酸分泌仍是增高的。

至于慢性胃炎病因目前尚不十分明确，目前认为与幽门螺杆菌感染、饮食、药物、环境、免疫因素等有关。

另外，长期不良饮食如吸烟、饮酒、食用过冷、过热、过于粗糙及刺激性食物、不消化食物，长此以往可导致胃粘膜炎症损伤。很多药物也可以损伤胃粘膜，尤其是非甾体类止痛药、退热药、伤药等等。

幽门螺杆菌是慢性胃炎的重要原因之一。由于幽门螺杆菌感染，引起长期慢性炎症，进一步演变为萎缩、肠化，甚至癌变。根除幽门螺杆菌后可部分逆转萎缩、肠化，稳定病情，对防止癌变也有很大作用。

该患者幽门螺杆菌感染，这是导致其胃慢性炎症进展至萎缩、肠化生的主要原因，但他长期吸烟、饮酒等不良饮食习惯也是重要原因。

萎缩肠化的治疗，首先根除幽门螺杆，这是最重要的治疗措施，根除幽门螺杆菌后能部分逆转萎缩和肠化生，但重度肠化生是难以逆转了，但根除幽门螺杆菌后仍有助于其病情的稳定，减少癌变发生的几率。

我看了该患者幽门螺杆菌的根除方案并不合理。虽然是四联疗法、疗程14天都是对的。但其中克拉霉素耐药率比较高，大多数地区高达35%左右，这是幽门螺杆菌根除失败的重要原因，而且更主要的是克拉霉素剂量不足，常规使用剂量是0.5克每日2次，该患者只服0.5克每日1次，剂量严重不足，因此该方案幽门螺杆菌根除率较低，患者根除失败的可能性较大。

若更改方案再杀幽门螺杆菌，抗生素使用时间过长，副作用较大，而且前期的治疗不能杀灭幽门螺杆菌但会使该菌变形，使治疗难度更大，必须间隔3个月以上才能再次根除治疗。建议到时查幽门螺杆菌呼气试验，若仍阳性，说明上次根除失败，需再次根除治疗。

其次进行抑酸护胃减轻胃粘膜炎症的治疗，并抗氧化治疗以减少胃癌发生。但长期大剂量抑酸会加重萎缩肠化，宜小剂量短时间使用，随着胃粘膜炎症的修复患者的症状就会改善。并且改变不良饮食习惯、戒烟戒酒很重要，以减少对胃粘膜损伤。

另外，患者容易饿，有糖尿病家族史，必须检查有无糖尿病。

建 议

1. 建议3个月后查幽门螺杆菌呼气试验，若仍阳性，必须再次根除治疗，务必要根除该菌。

查空腹血糖、餐后二小时血糖、糖化血红蛋白，以明确有无糖尿病。

2. 雷贝拉唑片10mg早饭前半小时、睡前口服每日2次，瑞巴派特片1粒每日3次饭后口服。

治疗2个月，以抑酸护胃减轻胃粘膜炎症。

注意：雷贝拉唑片剂量是10mg，比根除幽门螺杆菌时剂量要小，以小剂量抑酸治疗。

3. 叶酸片5mg每日3次饭前半小时口服，服3个月停1个月再服，连续服用3～5年，目前的研究这对防止癌变很有好处。

4. 摩罗丹9克每日3次服9个月以上，这是得到目前指南推荐的，有助于改善萎缩和肠化生。

5. 注意平时养胃：进食松软易消化食物，三餐规律、定时定量，吃八分饱，饮食要淡口味、少辣、低盐、低糖，进温热食物、忌烫、忌冷，忌烟忌酒忌浓茶，忌刺激性大的食物、忌过分粗糙食物、忌笋，心情开朗，少压力。注意卫生，避免传染上幽门螺杆菌。尽量少用对胃有损害药物。

尤其不要吃腌制类食物、加工肉类鱼类食物。

6. 每年查一次胃镜。

原标题：《《病例咨询精选》患者易饥饿多年，检查示萎缩性胃炎、重度肠化生》

阅读原文