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不明原因或反复发作的胰腺炎，须警惕胰腺癌

2020-04-21 08:12

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

复旦大学附属肿瘤医院内镜科东方卫视名医话养生

急性胰腺炎是一种比较常见的

消化系统疾病

病变程度轻重不等

轻者以胰腺水肿为主

少数重者的胰腺出血坏死

称为重症急性胰腺炎

而癌中之王胰腺癌与胰腺炎

却有着千丝万缕的联系！

急性胰腺炎发生的原因

简单的说，胰腺是一个含有丰富管道系统的器官。管道中流淌着可以消化食物的各种活性酶。正常情况下这些酶处于无活性的酶原状态，以保证不会消化损伤自身胰腺组织。

但是各种原因导致的这些酶在胰管内流通不畅、过多蓄积，加上异常活化后，就会启动自身消化过程，导致胰腺水肿、出血、或坏死。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和淀粉酶增高等为特点。

特发性胰腺炎

警惕胰腺早期肿瘤

急性胰腺炎常见的病因包括胆石症、酒精性、高脂血症、和肿瘤等。据统计，大约20%患者通过各种检查手段无法找到明确的病因，临床上称之为特发性胰腺炎。然而，近年来随着全数字化超声内镜及其技术的不断发展，对胰腺精细个体化扫查得以实现。

越来越多早期胰腺肿瘤（癌前病变）相关性的急性胰腺炎被发现和得到认识，比如胰腺导管上皮内瘤变（PanIN，显微镜下直径小于0.5cm），导管内乳头状瘤（IPMN，显微镜下直径大于1cm），导管内管状乳头状瘤（ITPN）等。其中PanIN多数在胰腺手术标本中偶然发现，目前影像学手段尚无法对其进行诊断。

这些早期肿瘤形成后可以直接堵塞胰管，或分泌粘液等造成胰管的引流不畅，最终的结果必然是胰酶的过多蓄积和胰腺自身消化，这就是导致急性胰腺炎的重要原因。

实时动态的全数字化超声内镜可以精准显示胰腺的纹理特征，发现管腔内微细结构，捕捉导管内病变的蛛丝马迹。同时超声内镜具有的高清放大功能，相当一部显微镜，可以在放大检查区域同时，而不失去图像细节特征。而超声内镜最大的特色是由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。

少量饮酒也能导致胰腺炎？

曾经一位中年男性患者，因为突发上腹部疼痛，就诊查淀粉酶和CT均提示急性胰腺炎。经过追问病史和相关检查，胆石症、高脂血症、和明确的胰腺肿瘤等常见原因均不能充分解释胰腺炎的病因，唯一可疑的就是发病前喝了一杯啤酒。可是少量饮酒就能导致胰腺炎吗？

为此，进行超声内镜精查发现，在胰腺头部有一个长柱型结节充满整个胰管，所以导致胰液引流不畅和胰腺炎的发生。最后外科手术病理证实是一个直径小于2cm的胰腺癌。

据统计资料显示，直径小于2cm的胰腺癌，即小胰腺癌的5年生存期可高达50-80%，显著优于进展期胰腺癌。而全数字化超声内镜目前是唯一可以进行胰腺癌早期肿瘤筛查的有利工具。小胰腺癌在超声内镜声像图上多呈低或等回声改变，内部回声可不均匀，边界不规则或呈“蟹爪样”改变。

反复发生的胰腺炎

一般来说急性胰腺炎经对症处理和去除病因等积极有效治疗后可以康复。可临床中也常遇到一些患者抱怨平时饮食习惯已经非常讲究，也没有胆道结石等问题，但总是在不经意间“突发”急性胰腺炎，非常影响日常生活质量。这多数是由于没有找到真正的“幕后黑手”，所以导致急性胰腺炎经常复发。

临床上把至少有两次或以上急性胰腺炎发作病史，称之为急性复发性胰腺炎。而在慢性胰腺炎基础上有反复急性发作的，称之为慢性复发性胰腺炎，此时多数存在胰腺功能和结构上的变化，如胰腺钙化、胰管结石、和胰管扭曲不规则等。

复发性胰腺炎

找到发病原因是关键

对于复发性胰腺炎的患者绝大部分已经接受过一轮甚至数轮的影像学检查，期望能找到胰腺炎的病因，但结果多数是阴性的。而多数病人往往是由于胰胆微细结构中存在某一变异或异常改变，正所谓是'“一夫当关万夫莫开”。这些细微改变，往往只有通过超声内镜动态的个性化扫查才能真正显示出来。一些影像检查技术常规的扫查流程，往往难以发现这些病变。

超声内镜在胃或十二指肠内以最近距离对胰腺进行个体化、实时扫查，可提供胰腺实质的高分辨率声像图，甚至检出直径小至3mm的胰腺异常回声，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感方法。

由于每个被检查个体体型、疾病特征、病灶位置等多样化，由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。

扑所迷离的胰腺肿块

国外研究报道，急性胰腺炎后两个月内检出胰腺癌的风险是正常人群的160倍，急性胰腺炎后两年内检出胰腺癌的风险是正常人群的19倍。胰腺癌能够直接浸润主胰管或分支胰管或间接压迫胰腺导管系统，最终导致胰管阻塞，诱发胰腺组织的自我消化过程和急性胰腺炎的发生。因此急性胰腺炎后发现的胰腺实性占位，需要高度警惕，仔细排除是局部肿块型胰腺炎还是胰腺恶性肿瘤。

局部肿块型胰腺炎影像学同样表现为胰腺实性占位，它和胰腺癌的临床表现存在相互交叉，影像学征象极为相似。而此时，全数字化超声内镜的实时动态检测可以大展拳脚，充分挖掘病变的特征信息，对肿块型胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断提供充分的证据。

急性胰腺炎之后

警惕胰腺肿瘤！

许老太太因突发上腹疼痛，在检查发现淀粉酶高达700多，CT提示急性胰腺炎。保守治疗后好转。一个月后老太太再次复查CT却发现胰腺头部占位，考虑肿块型胰腺炎。所以进一步接受了超声内镜检查。

扫查发现胰腺整体呈“腊肠”样肿胀，是自身免疫性胰腺炎的典型表现。但是随着进一步精细扫查，在胰腺头部发现一个不规则的肿块，高度怀疑是一个恶性肿瘤，并建议行穿刺或手术治疗。最后老太太接受了手术治疗，病理也证实是一个导管腺癌。

小贴士

然而，我们也不需要太过于紧张。并非所有急性胰腺炎病史之后的肿块都是癌。正确认识对待，合理选择检查手段，避免过度医疗，才是最为关键的。

不是所有的肿块都是癌！

50岁的金先生在一次急性胰腺炎病情好转后复查CT检查发现胰头肿大伴异常信号，MRCP提示胆管受压狭窄，PET-CT检查发现胰腺头部及尾部FDG高代谢，恶性待排。但是CA199始终在正常范围内。因此，进行了超声内镜检查，胰腺整体呈均匀低回声改变，肿胀显著。结合病史和超声探查结果，高度怀疑是自身免疫性胰腺炎。