从战争的死亡中寻找意义，南北战争孕育的医疗体系变革

1861年4月12日，在南部邦联总统杰斐逊·戴维斯的命令下，南方军队开始炮轰仍然控制在北方军队手中的萨姆特要塞，美国内战从此爆发。当双方各自开展动员活动，将士兵送往前线时，他们都没有想到战争会持续四年之久，更没有想到它会波及美国数以百万计的人口。在北方，入伍人数达到210万；在南方，约有四分之三到了服兵役年龄的白人男子都成了士兵。

每一场规模浩大的漫长战争都是一台持续转动的血腥绞肉机。德鲁·福斯特在《这受难的国度》中指出，从1861年到1865年，死于内战的人数超过60万，相当于美军在独立战争、1812年战争、美墨战争、美西战争、第一次世界大战、第二次世界大战和朝鲜战争的死亡人数的总和。与战争杀戮相比，更加触目惊心的是疾病引致的死亡。死于疾病的士兵数量高达死于战伤的两倍。一位士兵因而畏惧地说，疾病带来的死亡，“与战死沙场一样恐怖，却没有战死沙场所带来的荣耀”。

美国内战造成的沉重伤亡迫使人们想方设法提高手术成功率和治愈率，改革急救制度和野战医院，医学因而得到发展，而这些发展在战后得到延续，从而提高了美国的整体医疗水平，以至有学者提出，内战其实奠定了美国医学现代化的基础。

战前的美国医学发展

内战之前的美国医学水平并不算高，与英国、法国等欧洲国家相比，甚至是低下。这并不令人惊讶，毕竟欧洲人17世纪才大量来到北美地区从事拓殖活动，而到1861年内战爆发，美国取得独立地位也还不到一百年。

美国医学的落后首先体现为医学教育的不足。在1800年之前，美国几乎不存在专业的医学院，医疗知识的传承主要靠传统的学徒制维系。有志于医道的学生只能远渡重洋，到爱丁堡、伦敦、巴黎等欧洲医学重镇求学。进入19世纪之后，费城、纽约、剑桥等地开始涌现私立医学院。然而，这些学校为了竞争生源，不断调低入学标准，甚至到了只要交钱就能入学的地步。当时不仅没有标准化的入学考试，连文化测试都不用。

医学院的课程通常包含解剖学、植物学、化学、药物学和外科医学等等。尽管课程内容丰富，不乏现代科学的知识，问题在于学生缺乏实习机会。绝大部分学校都没有附属医院，跟其他医院的合作也很少，于是教学只能通过纯课堂讲解的方式进行。学生很有可能直到毕业都没有进过医院，遑论参与手术或检查病人。

彼时的社会偏见和文化因素也不利于医学的发展。外科是现代医学的一个重要分支，治疗战争创伤尤其需要外科医生。但在内战之前的美国，外科医学的发展遇到重重阻滞。首先，与内科医生相比，外科医生常常遭到歧视，被当成手艺人而不是专业人士。这种情况直到内战依然没有得到改善。外科医生在军中地位不高，没有军衔，归入军需官与随军教士之列。此外，由于宗教文化的影响，美国人秉持死者安息的信念，不愿意将尸体贡献于医学用途。医学生不得不从坟场找寻尸体，收获自然有限。直到1831年，才有两个州通过立法，允许医学院解剖无主尸体。解剖是现代医学训练的基础，没有了它，医学水平的提高就无从说起。

到了十九世纪三四十年代，提高医学水平的努力再遭打击。1828年当选总统的安德鲁·杰克逊以倡导民粹主义而著称，主张相信平民、服务平民。在杰克逊民主的影响下，需要接受长期专业训练、拥有专业技能和专业权威的医生容易被归入与平民对立的精英行列，而遭到敌视和抗拒。许多州因而废除了行医执照，而且不再承认医疗协会。这意味着当时仅需一纸医学文凭而无需任何实习或专业考核就能直接上岗行医，其情状，相当于今天法学专业的学生不用考司法考试就能成为律师一样。专业标准和团体的缺失不仅使医疗水平发生倒退，而且促进了其他非现代医学流派的兴旺。后来被证明为伪科学、与安慰剂无异的顺势疗法、折衷疗法大行其道。

毫无疑问，美国医学的落后需要为内战伤亡率的高企负上一定责任，不过，若将问题完全归咎于此，恐怕有失偏颇。事实上，美国医学并不是最短的那一块木板，医生之所以没能拯救更多的士兵，更重要的原因是当时世界医学发展的总体滞后。直到1864年巴斯德发现细菌和1865年李斯特提出通过消毒来消除手术感染，治疗外科创伤的成功率才有大幅提高。难怪内战期间的军医总长威廉·哈蒙德感叹，内战是一场“发生在医学中世纪的末期”的战争。

战争之初的混乱

有备无患，亡战必危。这句话很适合用来形容内战。当风暴起于弗吉尼亚的牛奔河畔，逐渐将社会上下、从士兵到平民卷进去时，南北双方却都以为对方不会较真，因而对它的时间和规模全无准备。南卡罗来纳州参议员詹姆斯·切斯纳特宣称，他一个人就能喝干因南部邦联宣布独立而流的所有鲜血。即使北军和南军已经交战数回，人们仍然坚信这场冲突很快就会结束。换而言之，没有人以四年大战的规格来筹备战争人员、物资与后勤服务。

后果就是战地医疗服务的紧缺与超载。北方的联邦军队虽然一直建有战地医疗体系，但是由于内战之前的联邦军队规模不大，即使在独立革命期间，总人数亦从未超过3万，加上多年来兵革不兴，军医大多水平低下，对大规模战争的复杂性缺乏了解。因此，这一体系完全无法满足内战的庞大需求。这在1861年的第一次牛奔河战役中表现得淋漓尽致。当战役结束数天之后，仍有大量受轻伤的联邦士兵蹒跚于撤回华盛顿的路上，因为伤势严重而被遗弃在战场上的士兵更是无数。在工业基础薄弱和经济发展水平相对落后的南方，问题更加严重。

南方和北方一开始都动用铁路和水路运送伤员到后方医院治疗，但是这些伤员都没有得到足够的重视和照料。有时候车厢塞满受伤程度不一的士兵，却没有足够的医疗用品、食物和水。伤员在到达后方医院之前需要在路上度过痛苦难熬的几天，有些就此在呻吟中死去。救护列车因而变成名副其实的死亡列车。

为了迅速提高医疗能力，北方联邦和南部邦联都大量征募医生，甚至到了宁滥毋缺的地步，但是由于前文提到的种种原因，医生的缺口长期无法得到填充。进入军队的医生水平不一，有些甚至刚刚走出校门。有学者直言，这场战争充斥着缺乏训练的拙劣医生，他们常常忘记使用氯仿，也不记得最基本的卫生常识。医生们常常因使用不洁的医疗器械与包扎用品而导致士兵感染。

入伍医生需要带上自己的医疗器械，如果有其他医疗用品或者药物需求的话，还得自己先行购买，再向政府申请报销。医疗标准、设备、药物的混乱最终演变成为一场噩梦，造成大量不必要的伤亡。

另一个混乱的根源是组织制度的落后。在内战之前，美国军队习惯以团为单位，设置野战医院。每一个团都设立一个野战医院，配置一个医生，一个医生助手，一个医疗管事。在战争头一年，南北双方都沿用了这样的制度。然而实战证明，这样的安排并不利于充分发挥医疗服务的潜力。设置单位过于零碎，会造成医疗物资供应和人员配置的紧张或者错位，很有可能甲团的物资极其短缺，乙团却有大量冗余。人员也是一样，投入战事之后，常常出现某团伤兵极多，医生疲于奔命，而另一个团的医生却无所事事。

乔纳森·莱特曼的改革

混乱的局面从1861年一直持续到1862年，在经历了第二次牛奔河战役和夏普斯堡战役之后，舆论对军队医疗服务的不满到达了顶点。具有讽刺意味的是，在要求联邦军队进行医疗改革的时候，北方舆论引用南方邦联军队来做范例，但事实上，南方的战地医疗表现并不比北方更好。

在要求改革的声浪之中，美国卫生委员会（USSC）的表态最为有力。美国卫生委员会始创于1861年，是以克里米亚战争期间的英国私立战地医疗组织为模板而建立的慈善机构。早在成立之后不久，卫生委员会就跟北方和南方的军队有所接触，提出援助意愿，但都遭到了冷漠的拒绝。在第一次牛奔河战役之后，迫于舆论的压力，联邦军方不得不答应让卫生委员会参与进来，提供志愿服务。卫生委员会迅速组织独立调查，检视各地军营，评估卫生条件和医生水平，并就医疗标准和医生的任命和罢免提出建议。不仅如此，卫生委员会还采购了大量医疗用品，招募和培训了许多医生和护士，大大减轻了战争初期的混乱。

1862年夏天，在卫生委员会的强烈建议下，新任军医总长威廉·哈蒙德任命乔纳森·莱特曼为波托马克陆军的医疗负责人。莱特曼出生于医学世家，1849年毕业于费城杰斐逊医学院。他在毕业之后就加入军队服役，到内战的时候已经成为经验丰富的军医。结合十多年的战地医疗经验，并借鉴英国在克里米亚战争的做法，莱特曼对波托马克陆军的医疗服务进行了大刀阔斧的改革。

莱特曼首先取消了团一级的野战医院，将设置单位上调为师。如此一来，此前由于设置单位碎小而导致的资源分散和凌乱就能得到纠正。然后在资源集中的前提下，建立了一套急救车系统。具体来说，每一个军团都配有急救车队，队长直接对军团医长负责，而不像之前那样向前线指挥官负责。然后在队长之下，设立师级和旅级的急救车队，而且规定前线指挥官不得擅用急救车。这样做的好处在于，清晰地界定了军医与士兵的职责。之前士兵经常需要放弃自己的岗位，帮助失位的军医搬运伤员。前线指挥官或军需官经常征用急救车来运输其他物资，导致急救车无法发挥及时将伤员撤离前线的作用。该急救车系统在夏普斯堡战役初试啼声，发挥了积极的作用，随后迅速得到推广，连邦联军队都模仿建立了自己的急救车体系。

莱特曼接下来整顿野战医院。他要求每次战役进行之前，必须以师为单位，在有掩护的地方建立野战医院，每个医院确保有一名主任医生，三名临床医生，九名助理医生，而且要有一个医疗管事，负责食物与掩护。除此之外，还有许多受过训练的士兵担任护士或军需官。原本在团服役的医生临时抽调到野战医院服务，留下一名助理军医和专门的担架员，负责前线的急救包扎和伤员运输。莱特曼可能从邦联军队的做法得到启发，大力推广流动性强的帐篷，使得野战医院更加容易建立起来。

如此一来，一套完整的战地急救体系就建立起来了。士兵受伤之后，首先由团级军医进行初步的紧急包扎，然后通过急救车送到师级野战医院由主任医生诊治分类，交给临床医生进行相应治疗。需要进行后续治疗的士兵则转送后方综合医院。

战争的深远影响

曾经进入内战时期的野战医院而幸存至战后的士兵，都对这段经历不寒而栗。在这些士兵的回忆之中，“屠夫”“恶魔”都是常见的字眼。毕竟，直到参加内战之前，大多数人都没有见识过手术室，也缺乏足够的医学常识。那些炮弹造成的残肢，轰炸撕裂的创口，喷涌而出的鲜血，手术刀切割的画面，都令他们感到恐惧不已。

许多学者对内战的医疗服务评价也不高，有人直言不讳地称其为医疗灾难。尽管如此，在度过战争初期的混乱之后，南北双方都尽其所能地挽救受伤士兵，因而留下宝贵的遗产。莱特曼的改革被后人视为典范，经过他改造的急救车体系和野战医院制度得到了推广和沿用，他因而被称为美国战地医疗之父。急救车后来进入城市，成为了平民医疗的一部分

内战对于战后医院的设计与功能影响巨大。战争初期的综合医院选址都较为随意，缺乏合理的建筑空间。战场上的帐篷医院显示了简易性和流动性的优点，但是用途有限。于是医疗部门开始吸收欧洲医院改革的成果，建设注重通风与卫生的南丁格尔式医院。在战争结束之后，这些经验成为了建造平民医院的标准。此外，之前的医院主要作慈善之用，收容生病的穷苦百姓。内战使许多美国人第一次在医院里感受到了及时的治疗与精心的护理，进而大大改变了他们对医院的认知。这对日后医院的发展与完善有着重要的意义。

根据学者统计，从1861年到1866年，北方联邦军队的伤亡总数达到645.5万人次。大量伤亡病例的出现，迫使医生不停地处理伤口和疾病，完成了数量空前的手术。在此过程中，他们见识了形形色色的伤势，应用了最新的医疗工具，痛苦地意识到了医学发展的有限性。在那时，细菌还没有被发现，医生对于细菌感染引发的疾病和伤势恶化束手无策。德鲁·福斯特指出，在战争中的每一年，几乎都有四分之三的士兵饱受腹泻之苦；截至1865年，腹泻与痢疾的发病率高达 99.5%。坏疽病极为流行，大部分战地医院都不得不为此类病人准备了专门的病房或帐篷。

战地医生利用手头可以利用的资源，全力拯救伤兵。战前已经发明的乙醚和氯仿麻醉得到了更加有效的应用，同样得到推广的还有奎宁。军医发现，如果需要截肢，必须在48小时之内完成手术，而且越快越好。虽然他们还不知道细菌感染的原理，但是他们从经验得知，手术可能导致“红肿”“脓血”，而如果伤兵已经出现这些现象，手术就会很难进行。

这些惨痛经历提高了医生的整体水平，促进了医疗知识的进步，更为重要的是，为战后医疗科学的发展创造了环境。医学摆脱杰克逊时代的阴影，重新确立了专业和科学的分级体系。外科的地位开始得到提高，同时医学院更多，教学更加注重实际操作。在医生的呼吁下，大部分州都通过了立法，将无主尸体用于解剖教学。此外，为了吸取经验教训，军医总长哈蒙德组织收集了各个战场的病理标本，全部收入后来创立的陆军医学博物馆。博物馆日后发展成为武装部队病理研究所，是美国最为重要的病理学研究机构之一。

逝者不可追。对于生者来说，唯一可做的事情，可能就像乔纳森·莱特曼所说，是从战争的死亡中寻找意义。

参考文献：

[1] 德鲁·福斯特著，孙宏哲，张聚国译，《这受难的国度》，译林出版社，2016。

[2] Gordon Dammann, Alfred Jay Bollet, Images of Civil War Medicine, Demos Medical Publishing, LLC.2008

[3] Shauna Devine, Learning from the Wounded, The University of North Carolina Press, 2014

[4] Gordon W. Jones, The Medical History of the Fredericksburg Campaign: Course and Significance, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, Vol. 18, No. 3 (July, 1963), pp. 241-256

[5] Dale C. Smith, Military Medical History: The American Civil War, OAH Magazine of History, Vol. 19, No. 5, Medicine and History (Sep., 2005), pp. 1719

[6] Courtney R. Hall, The Rise Of Professional Surgery in The United States: 1800-1865, Bulletin of the History of Medicine, Vol. 26, No. 3 (MAY-JUNE, 1952), pp. 231-26