初始联合治疗，打破肺动脉高压治疗困境

医学界心血管频道

“初始联合治疗成为了更多PAH患者的一线选择。”

PAH靶向治疗，百家争鸣下的困境

肺动脉高压（PAH）是一个世界性难题，是一种罕见、快速进展、致命性高的恶性疾病，预后极不乐观，未经治疗情况下中位生存时间仅2.8年，堪称心血管疾病中的“恶性肿瘤”。

在过去，PAH的治疗以对症治疗为主。1995年，自国外第一个PAH靶向药物问世起，PAH进入了靶向药物治疗时代。随后内皮素受体拮抗剂、五磷酸二酯酶抑制剂以及前列环素及其类似物等一系列靶向治疗药物也陆续上市。在我国，靶向治疗时代的开始是在2006年。近5年，随着我国更多一些新型靶向治疗药物引进，使PAH患者获得了更多的治疗选择，提升了生存质量。有研究显示，靶向治疗之前中国PAH患者3年生存率仅为38.9%，远低于西方国家。进入靶向治疗时代后，我国PAH患者生存率有了显著提高，治疗3年后特发性肺动脉高压患者生存率为75%，结缔组织病相关肺动脉高压患者生存率为54%，与西方国家相当。

但临床发现在目前可供选择的PAH靶向药物较多的情况下，仍有很大一部分患者并没有得到有效治疗。广东省人民医院张曹进教授指出：“PAH靶向药物数量和种类虽有所增加，但能承担得起昂贵药费的PAH患者还是比较少。治疗可选择药物数量的增加跟患者不能有效支付治疗费用之间的矛盾相当突出”。确实，这就是在百家争鸣的靶向药物治疗时代，PAH患者面临的新困境。

初始联合治疗，开辟PAH新时代

随着对PAH的认识深入，发现PAH发病机制涉及多条通路，包括内皮素途径、前列环素途径以及一氧化氮途径，而单一靶向药物仅针对其中一个途径发挥血管舒张和抗增殖作用，治疗效果有限。相反，联合多通路治疗显然在机制上具有协同效应，逐渐成为PAH治疗的新趋势。

联合治疗又可分为初始联合治疗与序贯联合治疗。所谓序贯联合，是指先选择一个药物进行治疗，患者疗效不确切或者不理想时再考虑增加第二或第三种治疗药物的治疗方法。遗憾的是，相关研究结果显示：序贯联合治疗并不优于单药治疗，相较单药并不能有效降低临床恶化风险，高选择性内皮素受体拮抗剂（安立生坦）与五磷酸二酯酶抑制剂（他达拉非）联合可见明显的“1+1＞2”的协同效应，优于任一单药或其它药物组合。

2015年《新英格兰医学杂志》上公布的AMBITION研究，它再次通过随访结果告诉我们：与单药治疗相比，安立生坦+他达拉非的初始联合治疗方案可显著降低首次临床失败事件发生风险达50%， 显著降低PAH导致的住院风险达63%。

“

在我们医院，从2006年后，我们大概有70%的患者都选择起始联合用药治疗方案。而且我们自己的研究也发现，起始联合的患者相对序贯联合患者的临床疗效相比较，不管在患者症状的控制还是患者生活质量的提高，乃至患者依从性方面都有明显的差异。”张曹进教授结合自己的临床经验如是道。

鉴于AMBITION研究——这一PAH治疗领域的里程碑式研究，给PAH的治疗带来了新的启示，2018年尼斯会议推荐新诊断PAH患者选择初始联合治疗，而国内外指南均明确表示：安立生坦+他达拉非是唯一或最高等级推荐的PAH初始联合治疗方案。

“贵族药”主动大幅降价，推动中国肺动脉高压治疗进程，打破初始联合治疗困境

近年来，随着国家对“蓝嘴唇”患者的日益关注，实施了一系列措施：自2019年起多个PAH靶向药物开始进入国家医保目录；此外《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》里提出，要开展国家组织药品集中采购和使用试点，安立生坦和他达拉非也被纳入第二轮全国集采范畴。

除了国家的以上政策性举措外，企业也作出了惠民措施。2020年4月1日葛兰素史克主动将其原研药凡瑞克（安立生坦）大幅降价，降价幅度高达45%：5 mg规格的月治疗费用从3580元降至1980元，10 mg规格从5180元降至3366元。张教授对此欣喜地表示：

以后我们临床上处方靶向药物的时候，选择余地会更大，而且能够更多地根据患者病情需要而不是患者经济能力，制定恰当科学的治疗方案，而足量、联合治疗的比例也将会有所增高，希望有利于中国PAH患者预后的改善！

在此之前，尽管国内外研究均证实安立生坦+他达拉非的初始联合方案临床疗效更佳，获益更大，并且国内外指南均以此作为优选/一线推荐，但是鉴于PAH靶向治疗药物高昂的药物费用，实际上真正感受到初始联合方案获益的患者却是极少的。

此次凡瑞克的大幅降价，将极大减轻PAH患者的用药负担，真正意义上为中国PAH患者提供了一个性价比更优、获益更大的初始联合用药选择。有助于PAH患者得到更科学、规范的治疗管理，也期待能够以此进一步改善患者临床结局。

注：原价格来源于全国公开渠道，时间截止于2020年3月31日；降价后价格来源于中国医学科学院阜外医院和武汉亚洲心脏病医院等大型医院，时间截止于2020年4月1日。

专家简介

张曹进 教授

广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省心血管病研究所心内科主任医师、硕士研究生导师，中国老年保健医学研究会心脏学会心肺血管委员会副主任委员，中国研究型医院学会母儿心脏病专业委员会常务委员，中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，北京医学奖励基金会心肺循环专业委员会常务委员，广东省健康管理学会肺血管病专业委员会主任委员。

主要从事心血管疾病临床诊断和介入治疗工作，擅长高血压、冠心病、先天性心脏病及瓣膜病的诊断和治疗。尤其在结构性心脏病及肺动脉高压的临床诊治方面积累了较丰富的临床经验。主持和参加多项国家、省自然科学基金和科技攻关项目。2012年获广东省科技进步二等奖，2017年广东省杰出青年医学人才。授权中国发明专利一项，实用型专利七项，主编专著1本，副主编专著2本，参编（译）专著7本。在国内外学术期刊发表论文60余篇，SCI收录10余篇。

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原标题：《初始联合治疗，打破肺动脉高压治疗困境》

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