房颤一定要“长期抗凝”？这个“中国领跑”方法打破传统

原创 李毅刚教授 医学界心血管频道

长期依赖药物治疗不再是唯一选择！

在中国，每12秒钟就有人面临卒中考验，房颤作为缺血性卒中的主要病因之一，约15%的卒中可归因于房颤。为预防房颤卒中，长期口服抗凝药物是房颤患者最重要的治疗措施之一。

然而，虽然中国房颤患者多、发生卒中比例高，研究显示中国患者使用口服抗凝药治疗的比率仅21%，远低国际水平！对于不能耐受或不愿服用抗凝药物的患者，近年来一个新兴抗栓疗法——左心耳封堵术（LAAO）开始在争议中逐渐崭露头角。

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大样本真实世界研究公布，

植入成功率高、风险远低于先前研究！

在3月美国心脏病学学会（ACC）2020科学年会上，目前最大样本量的真实世界研究National Cardiovascular Data Registry-LAAO（NCDR）公布了前3年随访结果，并同步刊载于《美国心脏病学学会杂志》（JACC）。为了进一步了解NCDR注册研究结果的意义，《医学界》特邀左心耳封堵领域权威之一、来自上海交通大学附属新华医院的心内科主任李毅刚教授，为我们详细解读。

NCDR注册研究共纳入来自美国495个中心、38000余名行LAAO的患者，此外共有1318名术者参与了研究。

李毅刚教授指出，相较PROTECT-AF等前期研究，NCDR注册研究的优势有以下几点：

受试者平均年龄高达76.1岁，入组患者年龄普遍更大；

平均CHA2DS2-VASc评分4.6、HAS-BLED评分3.0，血栓及出血风险更高；

左心耳封堵器植入成功率达98.3%，成功率更高。

图1：在NCDR注册研究的前3年中，共有98.3%的封堵器被成功植入，这一比例高于先前的PROTECT AF等研究，与EWOLUTION研究一致

研究结果显示，行LAAO的患者任意主要并发症发生率仅2.16%，其中最严重的并发症——心包填塞和大出血发生率分别只有1.39%和1.25%；而卒中及死亡发生率仅有0.17%及0.19%，远低于先前的临床研究。

图:2：NCDR注册研究的院内不良事件发生率低于前期临床研究

此外，真实世界样本的结果也证实了WATCHMAN左心耳封堵器的安全性，相比前期临床研究更有临床价值，为WATCHMAN左心耳封堵术的进一步推广提供了重要实践基础。

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LAAO防卒中安全有效，

与传统抗凝孰优孰劣？

LAAO防治卒中的安全性已在真实世界研究中得到验证，李毅刚教授接着谈到了一个较受关注的话题——LAAO与传统抗凝策略相比的优势及应用范围。

李毅刚教授指出，目前的口服抗凝药物主要包括华法林及新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯等）。华法林是最经典的抗凝药物，价格比较低，但临床应用时我们发现，患者个体差异很大，同时需要持续监测国际标准化比值（INR），对患者提出很高要求，从而依从性很低。如果监测不佳，易发生大出血或颅内出血等不良事件。

而新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯）在RE-LY研究、ROCKET-AF等研究中证实了不劣于、甚至优于华法林的安全性及有效性，同时不需要监测INR，患者只需遵医嘱服药并规律随访即可。

李毅刚教授

然而，对于有的房颤患者，规律服药依然是个问题、或即使服药也依然发生了血栓栓塞或出血事件，这类患者比较适合接受左心耳封堵术。

李毅刚教授指出，左心耳封堵术可以通过微创手术，降低患者的血栓、卒中风险，减少患者对抗凝药物的依赖，并避免抗凝药物的个体差异；最适合有卒中史或合并高出血风险的患者，和一些对抗凝药物不耐受或不愿服用抗凝药物的患者。

李毅刚教授

新华医院作为首批中国房颤中心示范基地，团队精干、技术精炼、效果优越！

早在2014年，新华医院心内科就开始开展左心耳封堵术。自2017年以来，新华医院左心耳封堵术手术量一直保持国际领先的地位，导管消融联合左心耳封堵的“一站式”手术更是连续3年全球各大中心名列前茅。

李毅刚教授接着介绍道：“在他的电生理团队中，有5位左心耳封堵全球带教术者、7位可独立完成左心耳封堵的专家，还有大量年轻医生积极学习规范化手术操作，安全性方面也取得了与NCDR注册研究近似的结果，优于既往的临床研究”。

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“一站式”一石二鸟，

兼顾房颤与卒中管理

近年来，在单次手术中联合导管消融与左心耳封堵的“一站式”手术日益受到关注。新华医院作为国际上开展“一站式”最多的中心，我们也特地请李毅刚教授简单阐述了“一站式”手术的优势及发展前景。

“一站式”手术是指在一次手术中完成房颤消融和左心耳封堵两项微创操作。对房颤患者来说，减少或根治房颤发作和预防卒中都是重要诉求，通过“一站式”手术可以在一次手术中解决两个问题。

相比两次独立手术，“一站式”能同时减少患者的穿刺痛苦、耗材使用和整体手术费用；对于CHA2DS2评分>2的患者，“一站式”还能显著降低不依赖于房颤消融效果的血栓风险。李毅刚教授指出，对于房颤消融和左心耳封堵技术都相对较为成熟的中心，理应推广、开展“一站式”手术。

不过，李毅刚教授也强调，“一站式”的开展也有重要的技术前提。不仅需要有经验的电生理团队相互合作，还需要包括影像科、超声科、麻醉科在内的多学科合作，才能保证手术的安全有效，形成房颤的整合式管理。

规范的术前准备、手术操作和术后随访都是非常重要的环节。目前，李毅刚教授的团队已积累完成超过530例一站式手术实践，总结了很多经验。

在2019年美国心律学会科学年会（HRS）上，团队曾公布了关于WATCHMAN一站式手术的系列相关研究，涉及左心耳封堵的影像学技术、植入技术；此外，单中心的大样本随访数据也在陆续整理、发表中。

谈到“一站式”手术的未来，李毅刚教授表示，非常期待！他希望上海、乃至全国的房颤中心都能有条不紊、规范化的开展“一站式”手术，并将继续欢迎来自其他省市、国家的医生来他的中心观摩学习，最终造福更多房颤患者，为他们的生活质量带来实实在在的改善。

专家简介

李毅刚 教授

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李毅刚，主任医师，教授，博士生导师。上海交通大学心律失常诊治中心主任。上海交通大学医学院附属新华医院心内科学科带头人。上海市优秀学科带头人。上海市房颤中心联盟主席。上海市卒中学会副理事长。上海市医学会心血管分会副主任委员(2008-2019)。上海市生物医学工程学会起搏与电生理专业委员会副主任委员。中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会副主任委员。中国心脏联盟晕厥学会副主任委员。中国心血管健康联盟“无线精准EP沙龙”主任委员。中国生物医学工程学会心律分会副主任委员。中华医学会心电生理和起搏分会常委。美国心脏病学会委员（FACC），美国心脏节律学会委员（FHRS）， 欧洲心脏病学会委员（FESC），欧洲心脏节律学会委员（FEHRA），国际动态心电图与无创心电学会（ISHNE）理事，美国明尼苏达大学心律失常中心客座教授，哈佛大学医学院布里格姆与妇科（Brigham and Women's）医院职称评审专家。奥地利格拉茨医科大学学术委员会评审专家。波兰国家科学院国际评审专家。中华医学会心电生理和起搏分会常务委员，以第一/通讯作者在《Journal of the American College of Cardiology》、《Advanced Materials》、《European Heart Journal》、《Theranostics》、《British journal of pharmacology》、《Heart Rhythm》等杂志。发表SCI研究论文97篇。《European Heart Journal》、《JMCC》、《Herz》、《Acta Pharmacologica Sinica》、《CMJ》、《中华心血管病杂志》等编委或通讯编委。主编专著3部，包括国内首部《室性心律失常学》。主持1项国家自然基金重点项目、4项面上项目和多项上海市科委项目。获德国“歌德大学电生理杰出贡献奖”1项。以第一完成人获上海市科技进步二等奖、中华医学科技三等奖和上海市医学科技奖二等奖各1项。2019年获中国心律学大会颁发的“中国心律学杰出贡献奖”。

参考文献：

[1]James V. Freeman, Paul Varosy, Matthew J. Price, David Slotwiner.J Am Coll Cardiol. 2020 Apr, 75 (13) 1503-1518.

本文首发：医学界心血管频道

受访及审稿专家：李毅刚教授

本文作者：泰中

责任编辑：董小雯

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原标题：《完胜！房颤一定要“长期抗凝”？这个“中国领跑”方法打破传统！》

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