谈谈原发性醛固酮增多症:一种可治愈的高血压

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我国是高血压大国，高血压总人数已突破3.3亿，相当于每4个人中就有1个高血压患者。高血压包括原发性高血压和继发性高血压两种，原发性高血压是一种需要终身吃药的疾病，而继发性高血压找到病因去除病因后高血压往往可缓解甚至根治的，因此应用火眼金睛把继发性高血压从高血压人群中揪出来是医护人员义不容辞的责任，但也需要广大病友的配合。

原发性醛固酮增多症是继发性高血压中最常见的一种疾病，国际上最新的报道在新诊断高血压中原醛占4-7%，在所有人群中原醛的比例约为1/100到1/1000，可见原醛患者的绝对数并不少。同样水平的高血压，原醛引起的高血压较原发性高血压其脑中风、心肌梗塞等发生风险增加几倍，部分原醛导致的高血压是可以通过手术切除肾上腺得到根治，因此在普通的高血压尤其是药物控制不好的高血压筛查出原发性醛固酮增多症临床意义很大。

什么是原发性醛固酮增多症

人体的左右肾脏上面各有呈人字形的腺体，叫肾上腺，肾上腺会分泌许多激素，其中包括醛固酮。醛固酮的主要作用是促使肾脏对钠离子吸收将钾离子排泄出去，钠离子吸收会引起体内水钠潴留血压升高，正如摄入过多的食盐一样，钾离子排泄多了会引起低血钾表现为四肢乏力，严重的甚至抬不起脚。但好在正常人体醛固酮不会无限分泌，当正常人血液中钠离子高或钾离子低的时候，醛固酮分泌就会减少，反之醛固酮会增加，精确的维持体内水钠和钾离子平衡。原发性醛固酮增多症，顾名思义就是醛固酮分泌不听话自主分泌过多，从而引起高血压和或低血钾。

原醛症的危害

■ 高血压

原醛症血压表现可多样化，多数在疾病早期呈轻-中度高血压（150～170/90～109mmHg），由于引起血压升高的机制是水钠滞留，所以以血压的下压（即舒张压）高为主。随病程进展，大多数患者会出现血压逐渐升高，舒张压可高达120～150mmHg，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行，同时伴有心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层，一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血；肾功能不全等

■ 低血钾

原醛症在疾病中、后期可出现自发性低血钾。患者可表现为疲乏无力。低血钾可诱发室性早搏、室上性心动过速等多种心律失常，使患者感觉心跳不规则或者心跳快。长期的低钾还可使肾小管上皮细胞呈空泡样变性，肾脏浓缩功能受损，表现为夜间小便次数增加。

■ 代谢紊乱

原醛症患者由于醛固酮分泌增多，胰岛素敏感性下降，因此发生糖代谢紊乱、脂代谢紊乱以及腹型肥胖的风险均高于正常人群。

哪些人需要筛查原醛症

根据国内外的权威医学指南，下列人群是患原醛的高危人群需要进行筛查：

续性高血压>150/100mmHg；

联用含利尿剂在内的3种降压药治疗2周，血压仍大于140/90mmHg；

联合使用4种及以上降压药；

自发性低血钾或使用利尿剂后出现低血钾的高血压患者；

发现肾上腺意外瘤的高血压患者；

早发性高血压（<20岁）或早发（<40岁）脑血管病变家族史；

原醛症患者患有高血压的一级亲属；

高血压合并睡眠呼吸暂停综合征。

如何筛查原醛症

血浆醛固酮与肾素比值（ARR）是原醛症首选的筛查指标,有了这个方法可把早期不典型的原醛大量给筛查出来，由于原醛的发病比例较高，国际权威专家甚至建议所有高血压患者一生当中至少要进行一次原醛的筛查。该检查可在内分泌科门诊进行，非常简单便捷。具体方法如下：

■ 测定非卧位2h的醛固酮肾素比值ARR，即测定时使上半身保持直立位至少2h后筛查，如坐位或站位。试验前不应限制盐的摄入，同时应注意补钾，使血钾达到正常范围，因低血钾会抑制醛固酮的分泌。

■ 试验前暂停影响ARR检测的药物

以下药物暂停4周：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮），保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶），排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米），甘草提炼物；

以下药物暂停2周：血管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利，贝那普利，依那普利，培哚普利等），血管紧张素II受体拮抗剂（缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等），中枢α2受体阻滞剂（可乐定、甲基多巴）

可将原用降压药改为对ARR测定影响小的药物如α受体阻滞剂（哌唑嗪，特拉唑嗪等），以及非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米。调整药物过程要密切监测血压，血压明显升高时要及时就诊。

ARR的筛查是通过测定醛固酮和肾素水平比值来确定，由于醛固酮和肾素测定方法不同，如醛固酮测定可分为放免法和自动化学发光法，肾素测定分为肾素活性和肾素浓度，并且浓度单位不同，因此ARR的比值不同医院判断标准不一样，需要咨询医生来判断原醛筛查是否阳性，也提示患者就医一定要带上原始的化验报告（含单位和参考范围）帮助医生判断。

原醛症的确诊和分型

原醛筛查阳性，下一步需要做确诊实验，确诊实验国内主要包括盐水确诊实验和开博通抑制实验，一般这些实验需要住院检查完成。

确诊阳性的原醛症患者需要进一步进行分型，特别是明确哪些是需要药物治疗，哪些可用手术治疗。原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症（特醛症）与醛固酮瘤，还有一些其他的少见类型比如原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺皮质增生），家族性醛固酮增多症（FH）及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中，醛固酮瘤约占35%，特酮症约占60%。值得注意的是，醛固酮瘤或单侧肾上腺皮质增生导致的高血压是可以通过手术治疗。若分型为特醛症，亦可口服醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）使病情缓解。若为家族性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制型，部分可通过服用小剂量的糖皮质激素得到缓解。

通常情况下，肾上腺高分辨率CT被用来对原醛症进行分型。然而，肾上腺CT在分型诊断中还有一些不足，甚至会引起临床的误判。例如，小的醛固酮瘤被误诊为特醛症，单侧无功能腺瘤被误诊为醛固酮瘤，而结节样肾上腺增生又难以与醛固酮瘤相区别。来自国外著名的梅奥诊所内分泌科的研究表明，单纯依靠CT的影像结果来判断，约21.7%的患者会丧失手术切除的机会，约24.7%的患者会做不必要或错误的肾上腺切除手术。因此对那些有手术意向，肾上腺影像CT双侧均提示有增粗或病灶的患者，就需要进行肾上腺静脉插管采血（AVS）。

什么是肾上腺静脉插管采血

肾上腺静脉插管采血是通过大腿的股静脉或上肢静脉插管，将导管口置于双侧肾上腺静脉里面，采血，测定肾上腺静脉里面的醛固酮水平，同时测定肾上腺静脉的皮质醇水平进行纠正，用来帮助判断醛固酮过度分泌是单侧来源还是双侧来源。因此，若能确定是单侧腺瘤或增生，手术治疗可使低血钾正常，高血压改善。若AVS判定为双侧来源，则可避免不必要的手术。因此，肾上腺静脉插管采血被认为是原醛症分型诊断的金标准，被越来越多地用于临床。

(图片源于网络)

供稿：上海市医学会内分泌分会

执笔：赵晓龙 复旦大学附属华山医院内分泌科

审核：彭永德 上海市医学会内分泌分会主任委员

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原标题：《【掌健识】谈谈原发性醛固酮增多症:“一种可治愈的高血压”》

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