降糖战役，这个指标或是决胜关键？

医学界内分泌频道

控糖不能只看糖化血红蛋白，这个指标也很重要！

结合当前疫情形势防控要求，本次“佳合空间”，仍是采用互联网云会议的模式进行，会议由北京医院郭立新教授主持，京渝闽鄂，四地连线，北京协和医院的肖新华教授就空腹血糖的重要性和意义及中国空腹血糖的管理现状进行了精彩的分享，各地的内分泌专家也就此进行了热烈讨论。

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空腹血糖对糖化血红蛋白与预后的影响至关重要！

肖新华教授指出，空腹血糖（FPG）是诊断糖代谢紊乱最常用和最重要的指标[1]，作为筛查糖尿病的检测指标简单，易操作，并且通过观察空腹高血糖现象，可以帮助临床医生分析空腹高血糖的不同原因，采取不同的治疗方案，对指导临床用药具有一定的意义。

肖教授强调，空腹血糖对血糖达标尤其重要，糖化血红蛋白（HbA1c）越高，空腹血糖对HbA1c的贡献越大。日本的一项单中心、回顾性、观察研究（图1），探讨2型糖尿病（T2DM）患者中空腹高血糖和餐后高血糖与HbA1c之间的关系。观察研究显示，随着HbA1c的增高，空腹血糖的贡献高于餐后血糖[2]。

图1 T2DM患者FPG对HbA1c的影响更显著

同时，多项研究也证实了FPG是T2DM并发症的主要风险因素， 随着FPG的升高心血管疾病、微血管病变发生率也逐渐升高[3-4]，β细胞功能下降[5]。FPG及其变异性还是T2DM生存率的独立预测因子[6]。

FPG如此重要，那么控制目标是多少呢？目前，指南指出大多数T2DM患者的HbA1c控制目标应＜7%，但是与之相对应的FPG控制目标尚不明确。2019年美国糖尿病协会（ADA）年会期间公布了杨文英教授牵头的FPG GOAL研究结果，该研究认为，对于大多数中国2型糖尿病患者来说，最佳空腹血糖目标值为3.9～6.1mmol/L，该目标在提升HbA1c达标率同时低血糖发生风险可最小化[7]。

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中国空腹血糖的管理现状堪忧

尽管空腹血糖在血糖管理中分量如此之重，但是与会的多位专家通过临床观察都表示，目前我国T2DM患者FPG达标现状不佳。调查研究表明（图2），我们新诊断T2DM患者，FPG>7mmol/L的占到了55.8%，一半以上FPG不达标[8]；接受口服降糖药治疗的患者中，也有48.7% FPG>7mmol/L[9]。可见，我国T2DM患者FPG达标现状不佳，需要关注。

图2 我国T2DM患者FPG达标情况

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工欲善其事，必先利其“器”

肖教授认为建立有效的干预措施，直接决定了糖尿病患者血糖管理和病情控制的效果；FPG达标可从以下3点入手：

· 宣传教育

向社区居民进行糖尿病基础知识、个性化饮食和运动控制目标的健康教育宣教，强化意识。

· 生活方式干预

医学营养干预从降低FPG的角度来看，地中海饮食（这种特殊的饮食结构强调多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次才是谷类，并且烹饪时要用植物油来代替动物油）表现最好，其次是低热量低脂饮食。

另外，运动干预可通过增强胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取，有效降低FPG。

· 药物干预

在降低空腹血糖方面效果较好的药物有二甲双胍，二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i），噻唑烷二酮类，磺脲类以及基础胰岛素等[10]。

降低空腹血糖的药物有如此之多，如何正确选择合适的降空腹血糖药物才是重中之重。

传统的降糖药物如双胍类，磺脲类，噻唑烷二酮类等虽然效果不错，但是存在一些相应的副作用，肝肾功能异常的糖尿病患者通常不能使用，而基础胰岛素与口服药相比，涉及更多环节。

而新型的DPP-4i对体重无明显影响，低血糖发生率低，不增加心血管事件，也可以安全应用于肝、肾功能不全的患者[10]。

目前研究最为深入并已应用于临床的DPP-4i有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。然而多项研究表明，维格列汀联合二甲双胍，与其他DPP-4i相比是个更优的选择。

天津代谢病医院于德明教授牵头发表的一项头对头的研究(图3右)，对比了维格列汀、沙格列汀、西格列汀三种DPP-4i，治疗24周之后，维格列汀降低FPG达2.4mmol/L，优于沙格列汀和西格列汀，且具有统计学差异[11]。

德国一项随机、交叉、开放、阳性对照试验（图3左）对比了维格列汀/二甲双胍和西格列汀/二甲双胍，研究结果显示，维格列汀/二双双胍组降低空腹优于西格列汀/二甲双胍组，有统计学差异[12]。

中国头对头研究也证实与西格列汀+胰岛素相比，维格列汀与胰岛素联合FPG降幅更大[13]。

图3维格列汀、沙格列汀和西格列汀降FPG的差异

前面看完了维格列汀和其他DPP-4i相比降FPG的优势，和传统磺脲类相比降低FPG的疗效如何呢？

磺脲类也是临床上治疗FPG的常用选择，维格列汀与之相比控制FPG效果相当[14]，但与此同时维格列汀体重无明显影响，低血糖发生率低。

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会后讨论

除了肖新华教授的精彩讲解，会上其他主任也纷纷表达了自己的看法。

有主任表示，控制好FPG对于糖尿病患者是有远期获益的，是控制整体血糖的基础，也是降低糖尿病慢性并发症风险、切断胰岛β细胞功能衰竭这一恶性循环的关键点。在临床应用中，磺脲类、DPP-4i和胰岛素对FPG都有不错的效果，综合安全性等因素考虑DPP-4i有其独特优势。

另外，也有主任提出，在临床上，单片复方制剂的应用是十分广泛的，糖尿病的病因比较复杂，涉及多重发病机制，有时很难用一种药物就可以控制好血糖，而且新的指南也建议在控制HbA1c的同时也要兼顾心脑血管的危险因素。

而单片复方制剂的优势就在于能减少用药的数量，规范用药的次数，提高患者的依从性，从而很大程度上影响降糖效果。从这个角度考虑，二甲双胍/维格列汀复方制剂比起单药联用可能会起到更好的效果。因此，各位专家都表示，在带量采购的情况下，也需根据患者个体化选择最适合的药物。

在会议的最后，郭立新教授对本次云会议进行了总结：FPG正常化意义重大，但我国达标现状不佳。DPP-4i兼顾疗效和安全性，其中维格列汀相比其他DPP-4i，能够更好控制FPG，所以对于FPG较高的患者，维格列汀是个不错的选择。

参考文献：

1. 陈文彬，潘祥林. 诊断学（第8版）：373-374.

2. Kikuchi K,et al.Endocr J. 2010;57(3):259-66.

3. Park C,et al.Diabetes Care. 2013 Jul;36(7):1988-93.

4. Nazimek-Siewniak B,et al. J Diabetes Complications. 2002 Jul-Aug;16(4):271-6.

5. Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.

6. Muggeo M.et al.[J] Diabetes Care. 2000 Jan;23(1):45-50.

7. Yang W，et al. Diabetes Obes Metab. 2019 Aug;21(8):1973-1977.

8. Xu Y, et al. J Diabetes. 2016 May;8(3):378-86.

9. Ji L et al., Journal of Diabetes, 2015, 7(2):166-73

10. 中华医学会糖尿病学分会 . 中国2型糖尿病防治指南（2017 年版）.

11. Göke R., et al. Diabetes Metab. 2015 Jun;41(3):244-7.

12. Li C J, et al. Diabetol Metab Syndr. 2014 May 31;6:69.

13. Tang YZ, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015 Oct 19;7:91.

14. Gupta S, et al. Perspect Clin Res. 2015 Jul-Sep;6(3):163-8.

MCC号GA620043607有效期2021-04-21，资料过期，视同作废。

原标题：《降糖战役，这个指标或是决胜关键？》

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