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痛风治疗，当出现肾损害和肝损害时，该如何选择用药？

2020-05-23 07:45

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创李青大夫肾病科普

文丨天津市泰达医院李青

这是一个粉丝的网络咨询：

去年9月尿酸高599，肾小球滤过率低75，医生开了非布司他，吃了后尿酸328和肾小球滤过率100恢复正常，持续服用非布司他数月。前些天我又去做肾功肝功，发现肾功和肝功都有问题，尿酸441，肾小球滤过率82，两种转氨酶和三项胆红素都高，我就停了非布司他两个星期。今天我再次去医院化验，尿酸522，肾小球滤过率89，转氨酶正常了，胆红素有所下降但依然高于正常指标。请问非布司他还能用吗？或者换成苯溴马隆？医生给我开了保肝药复方甘草酸甘片，需要吃吗？

停药前丙氨酸转移酶85.8，天门冬转移酶51.8，现在正常了，今天测丙氨酸45.5，天门冬21.7。停药前总胆红素35.1，直接胆红素10.1，间接胆红素25，今天总胆红素是26.9，直接胆红素8.8，间接18.1。

这位粉丝是高尿酸血症，并出现血肌酐升高，疑似痛风性肾病。

当地医生给他用非布司他治疗后，血尿酸和血肌酐都恢复正常，但出现转氨酶和胆红素升高，疑似出现了肝损害。

停非布司他后，转氨酶和胆红素恢复正常，但是，血尿酸和血肌酐又重新升高。

不用非布司他，高尿酸导致肾损害，如果用非布司他降尿酸，肝功能又受损。现在出现了矛盾，该保肝呢还是保肾呢，有没有两全其美的办法，下一步该如何选择用药？

研究证实，与血尿酸正常人群相比，血尿酸水平在420～534 μmol/L者新发肾脏疾病的危险增加2倍，而血尿酸≥540 μmol/L者新发肾脏疾病风险增至3倍。血尿酸每升高60 μmol/L，肾脏病风险即增加7%～11%，肾功能衰竭的风险增加14%。

这位粉丝长期高尿酸，已导致肾功能受损，降尿酸治疗是避免肾功能继续恶化的最有效措施，当地医生给他服用降尿酸药非布司他是没有问题的。

非布司他是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，和另一个降尿酸药别嘌醇一样，都是通过抑制尿酸生成来降尿酸。非布司他经过肝脏代谢，代谢产物一半经过肾脏排泄，一半经过肠道排出体外。

临床观察发现，服用非布司他后，有转氨酶升高的现象。据报道，非布司他每天80mg，肝功能异常的发生率为4.6%，与别嘌醇导致肝酶升高的比例相当。

一般来说，服用某一种药物后，如果转氨酶升高超过基线值的3倍（超过120U），就考虑是该药物造成了肝损害。如果没有超过3倍，则被认为没有临床意义。

这位粉丝服用非布司他后，转氨酶虽然没有如果超过3倍，但同时伴有胆红素升高，考虑还是发生了肝损害，而且停非布司他后这两项指标恢复正常，所以认为肝损害与非布司他有关。

这种情况，不应该再使用非布司他了，那么该用哪个药呢？

目前我国推荐降尿酸药一个有三个：非布司他、别嘌醇和苯溴马隆，现在非布司他不能用了，那看看剩下的两个如何选择。

别嘌醇长期服用也可引起肝肾功能损伤，不过，这还不是它的主要问题。别嘌醇的最大副作用是皮肤过敏反应，严重者可出现致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全者更容易发生。

HLA-B*5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率明显高于白种人，所以欧美指南多推荐别嘌醇，而我国指南对别嘌醇的推荐都比较慎重。我国台湾的指南要求在使用别嘌醇治疗前要进行该基因的筛查，阳性者禁止使用别嘌醇。

《2016中国痛风诊疗指南》也明确指出非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。

苯溴马隆作用于肾小管，通过促进尿酸的排泄来降尿酸。《2016中国痛风诊疗指南》将苯溴马隆作为一线降尿酸药推荐，所以在中国苯溴马隆仍在广泛使用。苯溴马隆也有肝毒性，但严重肝毒性罕见。肾小球滤过率60 ml/min以上正常使用，每日 50～100 mg，肾小球滤过率小于60 ml/min应该减量，小于20 ml/min禁用。