直播精华丨汤一苇：新冠病毒核酸混样筛查的机遇和挑战

原创 汤一苇 SIFIC感染官微 来自专辑全球抗疫，SIFIC在行动！

新冠病毒疫情在全球多国暴发，防控形势各有不同，应对策略也千差万别，而国内“外防输入，内防反弹”的策略始终不能放松，复工复产复医的紧迫形势又给疫情防控提出了更大挑战。SIFIC作为中国最大的感控-感染学术团体，发挥所长，全新打造了一个国内国际专家抗疫经验分享交流的平台，为世界公共卫生安全贡献力量。

“全球抗疫，SIFIC在行动”直播专栏为大家推出第二季，新平台，新形式，新体验，每周一期，我们将继续邀请国内/国际知名专家在线分享、交流与互动，紧扣抗疫热点问题，与您探讨策略最新变化。

目前，全国新冠肺炎疫情形势总体稳定，但“外防输入、内防反弹”压力持续加大，尤其是近期吉林、武汉发生了聚集性疫情，为科学应对无症状感染者带来的感染传播隐患，做好常态化、精准化防控，国家对各医疗机构开展新冠病毒检测能力提出了更高要求，核酸检测力度在不断加大。

核酸筛查，面临着怎样的机遇和挑战？疫情发展至今，对于新冠检测，我们积累了更多临床证据，这些最新循证依据对检测工作有着怎样的启发？一些重点地区、重点场所开展了人群核酸普查，在此情况下，我们该如何正确理解核酸检测、抗体检测在临床诊疗和疫情防控中的价值？

周六晚19：00-21：00，SIFIC邀请了汤一苇教授、蒋荣猛教授、张文宏教授、胡必杰教授、高晓东主任、缪青医生和我们一起分享和讨论关于新冠检测的热点话题。

讲者：汤一苇（美籍华人临床微生物学会主席）

整理：雷晓婷（江苏省中医院）/吴怀英

审核：吴怀英（聊城市第三人民医院）

来源：SIFIC全球抗疫 我们在行动

关于新冠病毒感染目前最重要的话题就是核酸检测，武汉千万人检测，这么大的检测样本下，不得不思考检测新冠病毒核酸、抗体、混样筛查、成本效益、价值等方方面面的问题，混样检测的有哪些优点？如何采样？如何检测？来自临床微生物学会主席——美籍华人汤一苇教授给大家详解。

防控新冠病毒传播的策略

保持1.5-2米社交距离，戴口罩，追踪接触史，密切接触者隔离观察，限制旅行。要甄别哪些人需要追踪、隔离、限制，离不开新冠病毒检测。在大量人群中开展检测，方法学上有一些要求：能满足短时间内大量人份；检测方法准确，特异性和灵敏度好；快速、减少等待时间；保证检测人员安全；能够实时云连接报告检测结果，为防控决策提供依据。

关于混样检测

混样检测依据：既往HIV病毒混样检测的经验可以为此问题提供借鉴。

混样检测：将10个待测样本混合为一个小池，再将9个小池混合成一个大池，检测大池样本；如发现阳性结果，再回溯检测相应小池，直至发现阳性样本。混样检测减少了检测次数，只需要22次检测就可筛查270个标本。

HIV混样检测与新冠病毒混样检测区别：新冠病毒的混样检测与HIV检测有所区别。HIV的急性感染率低，而新冠病毒的急性感染率不详，不同地区间存在差异。HIV急性感染期标本的病毒载量高，而新冠病毒载量相对较低，混样不能过多，过多灵敏度就不够了。HIV检测标本为血浆、血清，误差小；而新冠病毒标本为口咽、鼻咽拭子甚至唾液，标本质控难度较大。方法学方面，HIV试剂盒灵敏度高，而新冠病毒试剂盒研发时间短、优化不足，准确性不定。不同品牌试剂本身、收集标本的材料、拭子、病毒保存液也有区别。检测实验室生物安全级别亦有不同。

表1：混样筛查HIV-1与SARS-CoV-2的异同

参数

HIV-1急性感染

SARS-CoV-2携带

流行率

低

不详、地区之间有差异

病毒载量

高

低或中等

样本类型

标准（血浆、血清）

多样（鼻咽拭子、唾液）

方法学准确性

可靠

不详

试剂盒及材料

来源充足

不详、地区之间有差异

生物安全要求

BSL-2级

BSL-2级以上

采样方法

样本类型为鼻咽拭子时：要求一根柔软植绒鼻咽拭子，1毫升转移液，双侧鼻孔采样，采样前清洁鼻腔。

样本类型为清痰后唾液的要求（深部清痰唾液标本）：可自我收集，与普通口水不同；是清痰后深部的痰与口水混合物；收集方法简单，过程不到2分钟；收集后标本可在室温保存数天。灵敏度不比鼻咽拭子差。

核酸检测的方法

北京某公司产品：分三个步骤——核酸提取、等温扩增、芯片检测；检测全程时间1.5小时；优点还可检测A/B流感病毒，呼吸道合胞病毒，需要专用仪器。

实时荧光PCR方法：国内绝大多数是这种方法。核酸提取后，进入扩增与检测过程，封闭系统。需要三个房间的设施。对实验室生物安全要求较高。全程4-6小时不等。

组群检测：提取、扩增与检测在同一系统中进行，没有污染和假阳性的问题。如BD MAX系统，还有美国、法国等检测系统 ，除检测新冠外，还可检测其它呼吸道病原体。1-3小时不等。

现场检测系统：全封闭系统，操作简单，非专业人员可操作。如亚雅 ID NOW和赛沛Xpert系统。检测时间15-45分钟不等，随到随测。

某检测产品系统案例介绍：

4月8号-5月11号在国内某机场，使用3家经国家相关部门批准的试剂进行新冠病毒筛检。4月24日检出一个样本阳性，追踪发现该携带者有68名密切接触者与196个一般接触者，带来巨大防控管理工作量。5月3日起，使用 Xpert Xpress assay试剂盒以10比1混样筛查。5月5日发现第一个阳性病例，2小时内在机场完成所有检测，后续仅需要将携带者转送至医院隔离观察。5月6日再次发现一例阳性，经CDC使用其它2种试剂复核，仍为阳性。

混样检测的优点

该新冠核酸病毒检测试剂的特点是可10:1混样完成大量检测；小于100 copies/ml可以检测到，准确性好。快速：45分钟完成检测。安全：全封闭系统，一次加样。结果：上传云端，实时报告，管理部门实时接收。

互动话题

问题1：我们有患者病情较重高度怀疑新冠肺炎，但是反复检测核酸阴性，肺部及临床症状较重，后来肺泡灌洗液核酸检测弱阳性，是不是病毒RT-PCR检测某个核苷发生变异或灵敏度降低？

汤一苇教授：有以下几种可能性。

第一，炎症症状不一定与病毒载量成正比，可能症状重时，病毒载量已经下降；第二，与标本采集时间、过程及质控可能有问题，特别是上呼吸道标本采集时质量不一定掌握好；第三，突变的可能性不大，因为核酸检测都是两个以上靶点，很少是单个靶点的，两个靶点其中一个靶点是特异性的，另一个靶点ß属间保守序列比较好，不大可能造成假阴性结果。

问题2：口咽拭子与鼻咽拭子阳性率差别很大，报道差别在20%左右，试剂盒质量固然很重要，但是鼻咽拭子普及率低，在阳性率检测方面有什么建议？

汤一苇教授：三点很重要。

第一，立即停止病毒标本灭活处理，因为病毒载量低的标本产生假阴性率很高；第二，尽量不用口咽拭子，因为很难质控；第三，香港经验，尽量尽快采用深部清痰的唾液标本（耐受性好），代替口咽、鼻咽拭子。

蒋荣猛教授：其实流感病毒采样也是一样首选鼻咽拭子，因为呼吸道病毒在不同部位、不同的感染时间病毒载量分布是不样的。基于筛查和诊断的意义是不一样的，百分百准确也不现实，会允许误差存在，但要求全流程都要做质控。

张文宏教授：口咽拭子、鼻咽拭子在病毒载量高时差别不大，筛查鼻咽拭子优于口咽拭子，但是鼻咽拭子被筛查人耐受性差。目前上海筛查采用口咽拭子也没有漏掉多少患者，也没有造成不良后果，现在武汉大规模检测，需要对结果进行循证医学分析口咽拭子与鼻咽拭子阳性率的差别。

胡必杰教授：建议研发生产柔软耐受性好的采样棉签，因为采样效果好，阳性率就高。

小结

汤一苇教授从检验的角度为大家分享了混样检测的方法、优缺点、采样的要求，并为大家分享了深部清痰唾液标本的采集方法，不用医务人员自己就可采集，此方法采集标本时耐受性好，期望在核酸筛查时尽快使用。

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