泌尿系外科手术部位感染预防使用抗菌药物选择

原创 向阳花 医学之声

来源：医学之声 作者：向阳花

泌尿系外科手术部位感染预防使用抗菌药物选择

泌尿系手术各有不同，但是不少泌尿系医生使用预防感染抗菌药物通常一把剑(三代头孢)走天下，不同泌尿系手术预防感染均选择同一抗菌药物，这样真的合理吗？今天我们就来盘一盘泌尿系外科手术部位感染预防使用抗菌药物究竟该怎么选？

泌尿外科手术部位感染(surgical site infections，SSI)是泌尿外科操作与手术最常见的并发症，如何预防相关感染对患者的治疗、生存质量及预后至关重要。SSI指切口/伤口和手术涉及的器官或腔隙的感染，尿路是一个腔隙，因尿路手术而出现的尿路感染也被认为是SSI。泌尿外科SSI属于医疗相关的感染(health care associated infection，HAI)，是感染控制的重要内容之一。泌尿外科SSI可分为轻症感染和重症感染：轻症感染包括手术部位的切口浅部组织感染、尿路的无症状菌尿和有症状的下尿路感染、附睾炎及菌血症；重症感染包括切口深部组织感染、切口脓肿、肾盂肾炎，以及伴寒战、发热等全身症状的尿路感染、急性细菌性前列腺炎、败血症/脓毒症、脓毒性栓塞等。

手术名称/操作

易感部位

首选抗菌药物

备选抗菌药物

抗菌药物预防时限

备注

经尿道检查和治疗(留置尿管、拔除尿管、膀胱造影、膀胱灌注、尿动力学检查，膀胱镜检查等)

尿路、生殖系统

氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）

磷霉素氨丁三醇

单剂

易感危险因素：检查前菌尿、长期留置尿管、神经源性膀胱间歇性导尿、近期泌尿生殖道感染史等

经直肠前列腺穿刺活检

尿路、生殖系统

氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)，磷霉素氨丁三醇

第一、二代头孢菌素

≤48h

穿刺前使用聚维酮碘进行直肠消毒

经会阴前列腺穿刺活检

皮肤软组织、尿路、生殖系统

第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)

单剂

既往有尿路感染病史者更易出现感染

经尿道前列腺手术、经尿道膀胱肿瘤手术

尿路、生殖系统

氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)，第一、二代头孢菌素

磷霉素氨丁三醇、广谱青霉素＋β内酰胺酶抑制剂

≤24h

术前菌尿者依据药敏试验用药，术前晚或手术当日开始应用，术后直至拔除尿管才停抗菌药物

不具备感染高危因素患者的上尿路结石手术(ESWL、URL、PCNL)

尿路

氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)，第一、二代头孢菌素

磷霉素氨丁三醇

≤24h

感染高危因素包括结石负荷大、合并中到重度肾积水、近期有尿路感染发作史、术前长期留置肾造瘘管或双J管、术前尿培养阳性

具备感染高危因素患者的上尿路结石手术(ESWL、URL、PCNL)

尿路

氟喳诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)，第一、二代头孢菌素

≤48h

术前尿培养阳性者依据药敏结果用药，建议术前目标性抗菌药物治疗至少1周

不涉及尿路的开放手术和腹腔镜、机器人手术

皮肤软组织

第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)

≤24h

①感染高危因素包括高龄、糖尿病、免疫抑制/功能低下、营养不良等；②涉及异物植入者需个体化治疗

涉及尿路的开放手术和腹腔镜、机器人手术

皮肤软组织、尿路

氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)，第一、二代头孢菌素

广谱青霉素＋β内酰胺酶抑制剂

≤24h

术前尿培养阳性者依据药敏结果用药，术前晚或手术当日开始应用，总疗程≤72h

肠代膀胱手术

皮肤软组织、尿路

第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)，广谱青霉素＋β内酰胺酶抑制剂，氧头孢烯类

氨基糖苷类＋甲硝唑

≤72h

注：ESWL为体外冲击波碎石术，URL为输尿管镜碎石术，PCNL为经皮肾镜取石术

泌尿外科手术预防使用抗菌药物常见不合理情况。

1. 选择抗菌药物不合理。目前泌尿外科手术很多医师选择抗菌药物选择二三代，原因其认为泌尿系感染多为大肠埃希菌，其实不尽合理。国内尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌比例下降，产超广谱β内酰胺酶细菌及肠球菌比例升高，导致尿路感染常见病原菌对头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物耐药率显著增高。但国外研究结果表明，虽然从数据上看大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药率增加，但预防性应用氟喹诺酮类抗菌药物的患者，经直肠前列腺穿刺术后感染的发生率并未增加，国内一项应用左氧氟沙星预防经直肠前列腺穿刺术后感染的研究也得出了同样的结论。所以泌尿外科手术预防使用抗菌药物还是不宜一刀切均选择二三头孢不合理，应根据不同手术类型选择适宜的抗菌药物。

2. 预防用药疗程。不同手术使用的预防感染预防用药时间不同，最长的预防用药时间72h。现在多数泌尿外科预防使用抗菌药物都是术后一直使用到出院，时间过长。也有指南推荐预防使用抗菌药物至拔除尿管，但无相关指南或证据表明术后长时间使用可以增加预防感染的风险，相反有指南指出过长使用抗菌药物不但没有办法增加预防感染概率，而且容易诱导耐药菌的出现。

总之，泌尿外科手术部位感染预防使用抗菌药物应按照不同手术类型选择适宜的抗菌药物，一把剑走天下的方式真的不合适，不但得不到很好的预防作用，很可能会诱导出耐药菌，使得治疗变得愈发刺手。

参考文献

[1]泌尿外科手术部位感染预防中国专家共识编写组.泌尿外科手术部位感染预防中国专家共识（2019版）.中华泌尿外科杂志，2019,6（40）：401-404.

[2] 乔庐东, 陈山, 杨勇, 等. 国内不同类型下尿路感染患者尿路病原菌构成及药敏分析的多中心研究[J]. 中华泌尿外科志, 2015, 36: 690-693. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.09.016.

[3] 国家卫生计生委办公厅. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. 国卫办医发[2015]43号, 2015.

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