哪些COVID-19患者更易死亡？这个预测指标很关键

黄从新教授 医学界心血管频道

后疫情时期，评估COVID-19对心血管疾病患者的远期影响是时下重点。

自2019冠状病毒病（COVID-19）疫情暴发以来，全球范围内目前已累计确诊500万例、死亡超34万例。随着病例数量增加，新冠肺炎可导致心肌损伤的证据也逐渐充分起来。

继3月25日黄从新教授团队在国际著名心脏病期刊JAMA Cardiology发文探讨了心肌损伤在COVID-19住院患者中的发生率及其与院内死亡的关系，5月11日，该团队再次在另一本国际顶尖心脏病期刊——European Heart Journal（影响因子IF=24.889）上发表论文，深入研究了COVID-19重症患者的心肌损伤发生特征、变化规律、临床意义及发生原因。

图1：European Heart Journal原文

这项队列研究共纳入了在武汉大学人民医院住院治疗的671例重症COVID-19患者，分析显示，入院时的心肌标志物对院内死亡具有良好的预测价值，其水平越高，院内死亡风险越大，其中肌钙蛋白的预测价值最高，受试者工作曲线下面积达0.92，敏感性和特异性均为86%。

图2：受试者工作特征分析的临床预测模型。

纳入患者的院内死亡相关并发症依次为急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸衰竭、急性心肌损伤、急性心衰、多脏器衰竭综合征、休克、猝死；两种Cox回归模型显示，高龄、高炎症反应、高心肌标志物（肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白）和N-末端脑钠肽前体水平等基础状态下因素是院内死亡的独立危险因素。

图3：院内死亡相关的并发症

随着病情进展，心肌标志物呈显著的动态变化，特别是在院内死亡组，以肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白动态升高为主要表现。多因素回归分析显示高龄、高血压、冠心病、慢性肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、高炎症反应是COVID-19重症患者发生心肌损伤的独立危险因素。

表1：心肌损伤的单变量和多变量预测因子

黄从新教授及团队指出，该研究结果进一步的回答了临床关切，更全面地分析了COVID-19重症患者发生心肌损伤的特点、变化趋势及临床意义，最重要地是分析了哪部分人群更容易发生心肌损伤，更可能出现急性心血管事件及院内死亡。

这项研究的结果为COVID-19重症患者的心血管并发症发生风险提供了预警指标，提示临床及早识别、干预、监测，以减少心肌损伤和院内死亡的风险，提高救治成功率。该结果对深刻理解COVID-19对心脏的影响提供了详实的证据，对全球疫情防治有建设性意义。

同时，该团队也表示，随着我国疫情基本结束和全球疫情好转，COVID-19患者远期心脏健康仍需继续监测，对保障院外康复至关重要。

研究中指出心肌损伤指标作为COVID-19患者死亡风险的重要预测因子，而高水平的C反应蛋白是COVID-19重症患者发生心肌损伤的独立危险因素。

小编

那么对于重症患者的治疗，这一结果具体有何意义？这是否意味着C反应蛋白水平的升高是否能帮助临床医生先一步预测、阻止心肌损伤的发生呢？

带着疑问，我们联系到黄从新教授，来听听黄从新教授的解答！

黄从新教授

COVID-19疫情已成为影响人类生命健康和全球经济社会发展的重大危机，按照目前发展趋势，COVID-19可能还将长期存在。

我们现在已经知道，除了肺损伤外，COVID-19重症患者还常伴发心脏、肾脏、神经系统、血液、肝脏等多个系统的损伤，可以说牵一发而动全身。心脏是新冠病毒受体ACE2高表达的组织，也新冠病毒最容易“攻击”的器官之一，其引起的心肌损伤逐渐被临床认识和重视。

我们发现在因COVID-19住院患者中，心肌损伤发生率达19.7%，在有心血管合并症的患者中比例更高；进一步分析显示高龄、心血管合并症、COPD、高炎症反应是心肌损伤的重要原因；心肌损伤和高水平C反应蛋白是院内死亡的独立预测因子，这些认识具有重要的临床意义。

因为，我们发现心肌损伤的生物学指标——肌钙蛋白是预测院内死亡的独立危险因素，那就意味着出现心肌损伤，患者发生心血管并发症和死亡风险显著增高，也提示心肌损伤作为一个治疗靶点，早期预防、早期治疗可能改变临床结局。

在预测患者是否为心肌损伤高风险方面，我们发现高龄、心血管合并症、COPD等因素是不可改变的因素，只有新冠病毒感染相关的C反应蛋白升高是动态可变因素，因此在一定程度上，降低免疫炎症反应，可以降低心肌损伤的发生风险。

小编

除了高水平的C反应蛋白，心肌肌钙蛋白I（cTnI）也被发现是预测COVID-19患者院内死亡率的重要指标，两者在预测患者死亡风险上孰优孰劣，又或者说谁的价值更高？

黄从新教授

新冠病毒感染导致机体发生免疫炎症反应是病毒感染的基本特征，直接表现为外周血炎症因子显著升高，包括C反应蛋白，这些炎症因子动态性升高往往提示病情严重，也是院内死亡的重要预测指标。

肌钙蛋白是心肌损伤的特异性生物学指标，表示COVID-19通过多种机制，如新冠病毒的直接损伤心脏，炎症反应、缺血缺氧等间接损伤心脏，也是院内死亡的独立预测指标。

相对来说，在COVID-19患者的死亡预测价值上，C反应蛋白是特异而不敏感，心肌肌钙蛋白是敏感而不特异，具体应用需考虑患者的病情特点，个体化特征比整体特征对指导诊疗更有实际价值。

小编

与普通的心肌损伤相比，COVID-19患者所发生的心肌损伤在诊断与治疗方面有何不同？COVID-19患者的心肌损伤治疗药物选择上是否有所不同？

黄从新教授

与普通的心肌损伤相比，也就是既往临床常见的心肌损伤相比，COVID-19患者发生心肌损伤有许多特点。

在机制上，COVID-19患者的心肌损伤机制多元而具有特征，就全世界现有的证据来看，从一开始认为COVID-19仅会导致肌钙蛋白轻微升高，是一种继发性器官损伤的表现。然而随着证据的积累，原发性损伤逐渐被认识，也是患者发生心肌损伤的重要原因，需要在诊疗上重视，因为这种损伤范围更大，后果更严重。

可以说在全球540万人确诊COVID-19的大样本库里面，各种心肌损伤的机制、表现都充分的展示出来，也证实了早期的各种病理生理假设。现在我们知道，心肌损伤的原因有1型和2型心梗、应激性心肌病、病毒性心肌炎、肺栓塞、急性心力衰竭等等。

在ST抬高的病例中，非阻塞性冠脉病变比例相当高，这是普通心肌损伤相对少见的机制。我们的数据也显示，心肌损伤患者的心电图往往呈现心肌缺血的ST-T改变。

在治疗上，有三个方面需要考虑，首先是COVID-19本身的支持治疗，这是基础；其次是针对心肌损伤的发生机制进行针对性治疗；最后，需要特别关注COVID-19治疗药物的心脏副作用，避免诱发和加重心脏负担，减少心肌损伤和心血管并发症的风险。

小编

目前的研究已经为COVID-19重症患者的心血管并发症发生风险提供了预警，您认为目前在COVID-19患者的心血管相关并发症诊治中还存在什么困境和难点？您的团队接下来对于这方面的问题有何打算？

黄从新教授

在疫情当中，因为疾病认识不足、传染性疾病医疗流程调整、医护人员缺乏等原因，相当程度的心脏相关检查缺失，即使是常规心电图检查也变得“遥不可及”，特别是在疫情早期，虽然在后期有所好转。

由于心血管专科检查缺失，心血管的功能状态就得不到及时、动态的评估，对心血管并发症的早期预警、诊断和鉴别带来了困难，导致无法针对发病机制进行治疗。其次，随着我国疫情基本结束，大量COVID-19合并心血管疾病或并发心血管事件的患者需要康复治疗，那么COVID-19对心血管疾病的长期影响如何还不清楚。

我们团队在疫情早期就开始关注COVID-19人群的心血管健康，接下来我们还将在以下两个方面深入研究，以期解答临床疑问，保障患者的心血管健康：

1.遗传机制研究，从遗传背景倾向上进一步探讨人群的易感性；

2.进行长期随访，研究COVID-19对患者远期心血管事件和预后的影响，建立风险预警模型，指导院外康复。

参考文献：

[1]Shaobo Shi, Mu Qin, Yuli Cai, Tao Liu, Bo Shen, Fan Yang, Sheng Cao, Xu Liu, Yaozu Xiang, Qinyan Zhao, He Huang, Bo Yang, Congxin Huang, Characteristics and clinical significance of myocardial injury in patients with severe coronavirus disease 2019, European Heart Journal, ehaa408,

本文首发：医学界心血管频道

受访专家：黄从新教授

本文整理：辣酱

责任编辑：董小雯

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