血小板减少，利伐沙班的错？

原创 chenguagua 哆啦问药 来自专辑哆啦问药原创合辑

在临床遇到一位患者因下肢深静脉血栓服用利伐沙班（拜瑞妥）20mg, qd, po，7天后因发烧医院就诊查血常规血小板计数为11×109/L，不排除利伐沙班引起的血小板减少症，遂停用利伐沙班。

由于临床经验有限之前并未听说有类似的不良事件，为探寻该患者血小板计数减少是否由利伐沙班所导致？于是查阅相关文献分享如下：

1. FDA批准的拜瑞妥的说明书：

拜瑞妥产品说明书中提示血小板减少的发生情况不常见，即发生率为0.1%~1%。

图 1 拜瑞妥说明书

2. WHO对于利伐沙班不良反应事件的报道：

WHO国际药物监测协作中心关于利伐沙班138408例不良事件中，血小板减少为症为666例，血小板减少为344例，占总不良事件数的比0.7%。

图2 WHO国际药物监测协作中心利伐沙班不良事件上报情况

3. 检索Pubmed

发现有两例利伐沙班诱发的血小板减少症的个案报告。

Case 1:

一名房颤患者在使用华法林出现外伤脑出血后，改为利伐沙班10mg,qd；

用药8天后，血小板降低至37×109/L；

停药后11天，血小板恢复至164×109/L；

停药13天后再次启动利伐沙班抗凝方案（利伐沙班 10mg qd）；

再次启动治疗后的第6天，血小板计数再次降至52×109/L，遂停药；

再次停药13天后血小板计数恢复至173×109/L。

下图为该患者住院期间药物使用情况以及血小板计数变化图。

Case 2：

患者因房颤服用利伐沙班 20mg, qd和氟卡尼 100mg, bid治4个月后，血小板降至1×109/L，给予对症治疗处理并停用利伐沙班和氟卡尼。

作者通过Naranjo评估量表计算利伐沙班和氟卡尼诱发血小板减少症的可能性，结果利伐沙班评分为4分，而氟卡尼评分为2分，于是考虑利伐沙班的可能性较大。在停用利伐沙班后6天，血小板恢复至119×109/L.

通过说明书和文献检索，我们了解到利伐沙班确实会导致血小板减少的不良事件，虽然发生率不高。

4. 回到案例本身

回到本文开头我们遇的这个患者，在服用利伐沙班后7天后发现血小板降低，通过追问了解到患者在服用利伐沙班的第6天和第7天曾分别服用过一剂的对乙酰氨基酚和布洛芬退烧，但是既往服用对乙酰氨基酚和布洛芬时未发现有过血小板降低的情况，且服用对乙酰氨基酚和布洛芬后1~2天就发现血小板计数降至11×109/L，结合文献报道私以为正常剂量下不会这么快降至这么低，因此利伐沙班可能性较大。

在该患者停用利伐沙班，并给予其激素和免疫球蛋白治疗后的第13天，血小板计数恢复至120×109/L。

2个月左右后随访患者，虽然利伐沙班已经停药，但是血小板又降至28×109/L，且伴有反复发热，血液科继续治疗。

血小板随时间的变化趋势图

最后，虽然文献报道利伐沙班有可能会导致血小板计数降低，但是结合随访结果，该例患者的血小板计数降低可能与利伐沙班无关。

今天暂且写到这儿，关于药物导致的血小板减少的机制和治疗，我们下回再细聊~

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主要参考资料:

Mima, Yohei, Yasaka, et al. Acute Thrombocytopenia after Initiating Anticoagulation with Rivaroxaban[J]. Internal Medicine, 2014.

Pop, Marianne K et al. “Drug-induced thrombocytopenia after anticoagulation with rivaroxaban.” The American journal of emergency medicine vol. 36,3 (2018): 531.e1-531.e2. doi:10.1016/j.ajem.2017.12.052

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/202439s031,022406s035lbl.pdf

拜瑞妥说明书

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